Katheterablation bei Vorhofflimmern: Welche Patienten kommen in Frage?

Vorhofflimmern ist die am längsten bekannte Herzrhythmusstörung des Menschen. Dennoch hat unsere Wahrnehmung von Vorhofflimmern erst in jüngster Zeit eine grundlegende Wandlung erfahren. Lange Zeit wurde Vorhofflimmern ausschließlich als „harmlose Alterungserscheinung” betrachtet. Die Behandlung bestand überwiegend in der Prävention der Folgen wie thrombembolischer Komplikationen [3] und Tachymyopathie [31]. In der Tat stellt die suffiziente Antikoagulation und Frequenzkontrolle für viele Patienten mit klinisch gut toleriertem Vorhofflimmern eine adäquate Therapie dar [15] [24].

Zahlreichen Patienten wird diese Sichtweise jedoch nicht gerecht. Aufgrund des deutlichen Leidensdruckes kann Vorhofflimmern bis zur vollständigen körperlichen, beruflichen und sozialen Invalidität führen. Bei diesen Patienten kommt dem Erhalt des Sinusrhythmus ein hoher Stellenwert zu.

Das Erkennen der individuell unterschiedlichen Behandlungsnotwendigkeiten und -ziele hat vor dem Hintergrund der begrenzten Wirksamkeit medikamentöser Therapieansätze [1] zu zahlreichen wissenschaftlichen Anstrengungen geführt, Vorhofflimmern kurativ zu behandeln. Nach heutigem Verständnis sind atriale Myokardareale mit unterschiedlicher elektrischer Leitungs- und Refraktärzeit und dadurch ermöglichter, lokal begrenzter, funktioneller Leitungsblockierung Voraussetzung für die Entwicklung von Vorhofflimmern [2] [32]. Vorzeitige atriale Depolarisationen in Form von repetitiven fokalen Entladungen („Triggerarrhythmien”) können unter diesen Bedingungen zur Auslösung von Vorhofflimmern führen [17]. Das anhaltende Vorhofflimmern ist durch mehrere, ständig wechselnde, kreisförmige Wiedereintrittsphänomene („Reentry”) vor allem im linken Vorhof gekennzeichnet [21] [25]. Hierzu bedarf es einer kritischen, elektrisch verbundenen Myokardmasse [13].

Auf der Basis des pathophysiologischen Verständnisses wurden zwei Strategien zur Katheterablation von Vorhofflimmern entwickelt. Zum einen wird versucht, die fokalen Triggerarrhythmien zu eliminieren ( = Triggerelimination). Damit kann bei bestimmten Patienten die Induktion von Vorhofflimmern verhindert oder reduziert werden [17]. Ziel des anderen Ansatzes ist es, durch lineare Läsionen die zirkulierenden Reentryphänomene zu unterbinden ( = Substratmodifikation) [8] [16]. Hierdurch kann die Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern verhindert werden. Beide Vorgehensweisen werden in zahlreichen Institutionen im Hinblick auf das optimale interventionelle Vorgehen, die Patientenauswahl und die Wirksamkeit untersucht und sind durch aktuelle Entwicklungen gekennzeichnet.

kurzgefasst: Die Induktion von Vorhofflimmern ist häufig Folge von Triggerarrhythmien, die Persistenz Folge von kreisenden Erregungen auf dem Boden eines pathologischen anatomischen Substrates. Aktuelle Strategien der Katheterablation sind die Triggerelimination und die Substratmodifikation.

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