Hereditäre hämorhagische Teleangiektasie

Als langjähriger Leser der DMW erfreuen mich immer wieder die thematischen Übersichtarbeiten in den Heften. Dieses trifft (fast) uneingeschränkt auch für den Beitrag „Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Morbus Osler-Weber-Rendu)“ zu [4].

Aus der Sicht eines pneumologisch interessierten Internisten hat diese Erkrankung besonders durch die pulmonalen Manifestationen mein Interesse erfahren. Diese sind (wie die Autoren richtig betonen) seit langem beim Morbus Osler-Weber-Rendu bekannt, wobei eine Betonung der Unterlappen gefunden wird. Bedauerlicherweise wird die Möglichkeit eines zusätzlich bestehenden Anstieges des pulmonalarteriellen Druckes nicht erwähnt. Schon vor etwa 30 Jahren wurde ausgeführt, dass die pulmonale Hypertonie (PHT) ein typischer pulmonaler Befund der Patienten mit Morbus Osler ist [6] [7].

Dieses ist für den Interessierten insofern keine große Überraschung, als dass sich in den letzten Jahren zunehmend eine genetische Beziehung zwischen beiden Erkrankungen (PHT/M. Osler) abgezeichnet hat [2] [3] [9]. Bei beiden Erkrankungen sind Defekte im Bereich des TGF-beta betreffenden Signalweg bekannt. Während noch vor kurzem Mutationen im TGF-beta type 1 Rezeptor (ALK-1) als wahrscheinliche Ursache für die Entstehung der PHT angesehen wurden [8], wird dieser Sachverhalt derzeitig für einen Teil der Patienten als gesichert beschrieben [1].

Es erscheint mir insbesondere vor dem Hintergrund der schlechten Prognose der Patienten mit einer PHT notwendig auf dieses Krankheitsbild hinzuweisen. Da die Symptomatik des pulmonalen Befalls des M. Osler mit/ohne PHT sich nicht wesentlich unterscheiden, ist am ehesten die Echokardiographie mit den typischen Zeichen einer rechtsventrikulären Druckbelastung für die Diagnose der PHT richtungsweisend. Die Sensitivität hinsichtlich der Erkennung einer PHT kann durch die Anwendung einer Belastungs-Echokardiographie noch erhöht werden und schließt dann die Patienten mit der sog. latenten PHT mit ein. Zusätzlich zur Echokardiographie kann die Spiroergometrie als diagnostische Maßnahme angewendet werden. Die schnelle und sichere Durchführung dieser Methode mit Gewinnung prognostisch relevanter Daten erklärt den zunehmenden Einsatz im Rahmen der PHT-Diagnostik in Zentren. Erfreulicherweise sind heute in Deutschland flächendeckend solche spezialisierte Behandlungszentren für Patienten mit PHT existent. Mit diesen sollte vor der Planung der im Artikel genannten Interventionsmaßnahmen Kontakt aufgenommen werden. So sollte man bei vorliegender PHT dringend von einer Embolisation (oder operativen Korrektur) eines großen pulmonalen av-Shunt’s abraten, da somit ein funktioneller Rechts-Links-Shunt verschlossen wird. Dieses kann bei manifester PHT zu einer klinischen Verschlechterung bis hin zum akuten Rechtsherzversagen führen. Die interdisziplinäre Arbeit bei der Betreuung der Patienten mit M. Osler kann sehr erfolgreich sein, wie u. a. die eigenen Ergebnisse der Lebertransplantation zeigen [5].

Literatur

• 1 Harrison R E, Flanagan J A, Sankelo M, Abdella S A, Rowell J, Machado R D, Elliott C G, Robbins I M, Olschewski H, McLaughlin V, Gruenig E, Kermeen F, Laitinen T, Morrell N W, Trembath R C, Halme M, Raisanen-Sokolowski A. Molecular and functional analysis identifies ALK-1 as the predominant cause of pulmonary hypertension related to hereditary haemorrhagic telangiectasia.  J Med Genet. 2003;  40 865-871
• 2 Morse J H. Genetic studies of pulmonary arterial hypertension.  Lupus. 2003;  12 209-212
• 3 Morse J H, Deng Z, Knowles J A. Genetic aspects of pulmonary arterial hypertension.  Ann Med. 2001;  33 596-603
• 4 Ocran K, Förster U, Haake K, Wernike W. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektomie.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 2593-2597
• 5 Pfitzmann R, Heise M, Langreher J M, Jonas S, Steinmuller T, Podrabsky P, Ewert R, Settmacher U, Neuhaus R, Neuhaus P. Liver transplantation for treatment of intrahepatic Osler’s disease: first experiences.  Transplantation. 2001;  72 237-241
• 6 Tepliuk T B, Soboleva S S, Tokarew I UN, Ol’binskala L I. Pulmonary arterial hypertension in patients with hereditary hemorrhagic teleangiectasia (Osler-Rendu disease.  Ter Arkh. 1986;  58 81-83
• 7 Trell E, Johansson B W, Linell F, Ripa J. Familial pulmonary hypertension and multiple abnormalitis of large systemic arteries in Osler’s disease.  Am J Med. 1972;  53 50-63
• 8 Trembath R C. Mutations in the TGF-beta type 1 receptor, ALK1, in combined primary pulmonary hypertension and hereditary haemorrhagic teleangiectasia, implies pathway specificity.  J Heart Lung Transplant. 2001;  20 175
• 9 van den Driesche S, Mummery C L, Westermann C J. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: an update on transforming growth factor beta signaling in vasculogenesis and angiogenesis.  Cardiovasc Res-. 2003;  58 20-31