Nichtinvasive Ventilation in der Akutmedizin: Wer, wann, wie lang? (oder „das zweischneidige Schwert”)

Mit nicht-invasiver Ventilation (NIV) bezeichnet man den Einsatz von maschineller positiver Druckbeatmung auf nichtinvasive Weise, d. h. über Nasen-, Nase-Mund- oder Ganzgesichtsmaske und unter Umgehung der endotrachealen Intubation. Die Intubationsvermeidung ist für die Akutmedizin der wichtigste Aspekt. In diesem Sinne wird NIV als Überbrückungs- und Ersatztherapie bei akutem respiratorischem Versagen [1] [2] [3], als Extubationshilfe zur Verkürzung einer laufenden invasiven Beatmung [4] [5], und als Reintubationsprophylaxe nach erfolgter Extubation [6] [7] eingesetzt.

Nach Jahren der Anwendung herrscht wenig Zweifel an der Effektivität dieser Beatmungsform [8] [9] [10]. Meta-Analysen bestätigen [11] [12], dass NIV auch bei akutem respiratorischem Versagen Intubationsraten reduziert [2] [3] [13], Beatmungsdauer verkürzt [1] und Mortalität senkt [1] [2]. Dieser Behandlungsvorteil ist eindeutig erwiesen für Patienten mit akutem kardiogenem Lungenödem und Hyperkapnie infolge erschöpfter Atemmuskulatur [13] [14] [15], für akut exazerbierte COPD [16] [17] und für selektionierte Krankheitsbilder mit hypoxämischem Atemversagen nach myeloablativer Therapie [18] oder solider Organtransplantation [19]. Der Behandlungsvorteil ist weniger eindeutig bei Patienten mit herkömmlichen Pneumonien, ARDS, Sepsis oder Trauma [1] [2] [3] [11] [15] [17] [20]. Obwohl NIV auch bei diesen Krankheitsbildern Intubationsrate, Beatmungslänge und Komplikationen senkt, bleibt die Mortalität meist unbeeinflusst [1] [2] [3] [21] [22]. Mit einer NIV-Versagerquote von 30 - 40 % muss gerechnet werden [23] [24]. Die Aussichten auf Beatmungserfolg sinken grundsätzlich mit dem Schweregrad der akuten Erkrankung [1]. Auch scheinen NIV-Versager eine höhere Mortalität zu haben [1] [24], was auf den Schweregrad der Erkrankung oder eine unbotmäßige Verzögerung der Intubation verweist. Dass NIV nicht für jedermann geeignet ist, spiegelt auch die Tatsache wieder, dass a priori nur ein kleiner Prozentsatz der Akutpatienten für NIV qualifiziert [23]. Leider konnten verlässliche Prädiktoren für Erfolg oder Misserfolg bisher nicht gefunden werden [24] [26] [27] [28].

In diesem Sinne überraschen auch nicht die Ergebnisse der jüngsten randomisiert-kontrollierten Multizenterstudie von Esteban [29]. Die Studie umfasste 221 Intensivpatienten, die wegen akuten respiratorischen Versagens mindestens 48 h invasiv beatmet worden waren und 48 h nach Extubation erneute Zeichen der respiratorischen Insuffizienz zeigten. Die Patienten wurden randomisiert zwei Therapiestrategien zugeordnet, einer konventionellen mit O₂, Bronchodilatoren und Pulmonaltoilette, und einer alternativen mit NIV. Wegen einer höheren Mortalität im NIV-Arm (25 versus 15 % im konventionellen Arm) wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. Die höhere Mortalität bezog sich hauptsächlich auf reintubierte Patienten im NIV-Arm (38 % versus 22 % im konventionellen Arm, p = 0,048). Obwohl sich die Gesamtreintubationsraten zwischen den Studienarmen nicht unterschieden (48 % im NIV-Arm, 51 % im konventionellen Arm), war doch die Zeit zur Reintubation im NIV-Arm deutlich verlängert (12 h versus 2,5 h im konventionellen Arm).

Die Studie ist aus mehreren Gründen interessant. Zum einen bestätigt sie, dass neue Therapieansätze grundsätzlich auf objektivierbaren Behandlungsvorteil am klinischen Kollektiv geprüft werden müssen. Erst die systematische Anwendung kann klinische Einflussgrößen mit allen Wechselwirkungen erfassen, was unter Umständen dazu führt, dass vorteilhafte Maßnahmen in ihrer positiven Wirkung neutralisiert oder gar umgekehrt werden. Bezüglich der NIV scheinen zwei Umstände bedeutsam: zum einen scheint der die Atemmuskulatur entlastende Wirkmechanismus bei rein hypoxämischem Versagen am Kernproblem vorbeizugehen. Zum zweiten besteht die Gefahr, durch ineffektive NIV-Versuche irreversiblen mikrozirkulatorischen Schäden Vorschub zu leisten. Dies wäre eine Erklärung für die höhere Mortalität im NIV-Versager-Arm.

Die Studie demonstriert aber auch, wie schwierig eine neutrale Interpretation klinischer Daten sein kann. Studienanalyse und Diskussion gehen nicht auf den Umstand ein, dass gut ein Viertel der Patienten im konventionellen Arm wegen progressiver Verschlechterung auf NIV „geswitched” worden waren. Von diesen „rescue” beatmeten Patienten musste nur ein Viertel, d. h. die Hälfte weniger als im nicht-rescue beatmeten Teil, intubiert werden. Auch die Mortalität der rescue-Beatmeten war um knapp ein Drittel weniger als im nicht-geswitchten Teil. Aus methodischer Sicht stellt sich die Frage, ob die rescue-Beatmeten des konventionellen Armes korrekterweise nicht als Therapieversager deklariert und dem reintubierten Teil des konventionellen Armes zugeordnet hätten werden müssen, oder als NIV-„geswitchte” Patienten dem primären NIV-Beatmungsarm. Beides hätte die Studienergebnisse signifikant zu Gunsten der NIV geändert. Insofern besteht erheblicher Zweifel, ob mit der aktuellen Studie die Diskussion über den Stellenwert von NIV als Reintubationsprophylaxe tatsächlich beendet ist.

Sicher ist jedenfalls, dass der Einsatz von NIV in der Intensivmedizin nicht unproblematisch ist. Potenziell ist viel zu gewinnen, aber auch einiges zu verlieren. Restriktive Patientenselektion und kritische Indikationsstellung sind entscheidend für den Erfolg. Wie auch der rechtzeitige Therapieabbruch, sollte sich kein erkennbarer Erfolg innerhalb weniger Stunden nach Beatmungsbeginn einstellen. Unter Berücksichtigung dieser Vorsichtmaßnahmen, und bei Gewährleistung maximaler Anwenderexpertise vor Ort, bleibt die NIV eine wertvolle und vielseitig einzusetzende Therapiemaßnahme auch in der Akutmedizin [8].

Literatur

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• 28 Anton A, Guell R, Gomez J. et al . Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation.  Chest. 2000;  117 828
• 29 Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson N D. et al . Noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure after extubation.  N Engl J Med. 2004;  350 2452