Hämorrhoiden - wann chirurgisch angehen ?

Hämorrhoiden sind bei 50 - 80 % der Bevölkerung zu beobachten und treten in allen Altersgruppen auf. Begünstigt wird die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens durch faserarme, nährstoffreiche Kost und Neigung zur Obstipation. Weitere prädisponierende Faktoren sind Alkoholkonsum, Schwangerschaften, Laxantienabusus oder psychische Stressfaktoren [2]. Für das Verständnis der Erkrankung ist die Kenntnis der komplexen Anatomie des Analkanals von entscheidender Bedeutung. Der luft- und flüssigkeitsdichte Verschluss des Anus wird im wesentlichen durch den willkürlich steuerbaren M. sphincter ani externus und den autonom innervierten inneren Schließmuskel erreicht. Ein unterschiedlich gefüllter Venenplexus, der Plexus haemorrhoidalis, komplettiert die Dichtigkeit des Systems. Dieser Venenplexus wird aus drei arteriellen Zuflüssen gespeist, die submukös von oral in den Plexus münden und ein arteriovenöses Shunt-System speisen. Zur Orientierung in der Proktologie wird üblicherweise in Steinschnittlage eine Einteilung analog zum Zifferblatt der Uhr verwendet. Die arteriellen Hauptgefäße lassen sich parallel zur Passagerichtung bei 3, 7 und 11 h in SSL auffinden (Abb. [1]). Für alle invasiven Behandlungsmethoden ist eine genaue Kenntnis und Darstellung anatomischer Strukturen unerlässlich.

Abb. 1 Corpus cavernosum recti. Neben den Hauptknoten bei 3 h, 7 h und 11 h in Steinschnittlage können sich Satellitenknoten bilden, die bei der operativen Behandlung mit berücksichtigt werden (aus: Lippert H [Hrsg.], 1998) Abb. 32.19, S.742

Die Einteilung von Hämorrhoiden erfolgt nach dem Schweregrad in 4 Stadien (Abb. [2]):

Stadium I: Leichtgradig vergrößerte innere Hämorrhoiden, die nur proktoskopisch im Analkanal zu diagnostizieren sind Stadium II: Beim Pressen prolabieren die Hämorrhoiden in den Analkanal, beim Nachlassen des Drucks erfolgt die Reposition spontan Stadium III: Die im Analkanal tastbaren Hämorrhoiden lassen sich nur noch manuell reponieren Stadium IV: Die Hämorrhoiden ragen aus dem Analkanal und sind irreponibel.

Abb. 2 Stadieneinteilung von Hämorrhoiden (aus: Lippert H [Hrsg], 1998). Abb. 32.22, S.748

Eine klinische Symptomatik ist nicht direkt mit dem Schweregrad korreliert, verstärkt sich aber in aller Regel bei Fortschreiten der Erkrankung. Viele Patienten klagen über Juckreiz, Schmerzen, Prolaps, Fremdkörpergefühl, Stuhldrang, Schmieren, und mangelnde Kontinenz oder Blutungen. Häufig treten die Beschwerden beim oder nach dem Stuhlgang auf. Bei sehr lange bestehenden äußeren Hämorrhoiden führt die chronische Reizung des Epithels zu schwer abheilenden Ulzerationen und Epitheldysplasien.

Literatur

• 1 Arbmann G, Krook H, Haapaniemi S. Closed vs. Open hemorrhoidectomy - is there any difference?.  Dis Colon Rectum. 2000;  43 31-34
• 2 Baeten G GMI, Beglinger C, Curti G. et al .Proktologie. Siewert JR, Harder F, Rothmung M Gastroenterologische Chirurgie Berlin-Heidelberg-New York; Springer-Verlag 2002: 571-636
• 3 Brühl W, Wienert V, Herold A. Aktuelle Proktologie. Bremen; UNI-MED 2002
• 4 Ferguson J A, Heaton J R. Closed hemorrhoidectomy.  Dis Colon Rectum. 1959;  176 176-79
• 5 Holzheimer R G. Hemorrhoidectomy: Indications and Risks.  Eur J Med Res. 2004;  9 18-36
• 6 Kirsch J J, Staude G, Herold A. Hämorrhoidektomien nach Longo und Milligan-Morgan.  Chirurg. 2001;  72 180-85
• 7 Lippert H. Praxis der Chirurgie. Allgemein- und Viszeralchirurgie. Stuttgart-New York; Georg Thieme Verlag 1998
• 8 Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. 6th World Congress of endoscopic surgery. Rome; Manduzzi 1998: 777-84
• 9 MacRae H, McLeod R. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis.  Dis Colon Rectum. 1995;  38 687-94
• 10 Milligan E T, Morgan C N, Jones L E. et al . Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids.  Lancet. 1937;  2 1119-24
• 11 Parks A G. The surgical treatment of haemorrhoids.  Br J Surg. 1956;  XLIII 337-51
• 12 Schmidt M P, Fischbein J, Shatavi H. Stapler-Hämorrhoidektomie versus plastisch-rekonstruktive Verfahren.  Zentralbl Chir. 2002;  127 15-18
• 13 Weyand G, Webels F, Celebi H. et al . Anale Druckverhältnisse nach Staplerhämorrhoidektomie. Eine prospektive Analyse bei 33 Patienten.  Zentralbl Chir. 2002;  127 22-24