Überwachung der Plasmaeliminationsrate von Indocyaningrün bei einem Patienten mit nekrotisierender Fasziitis und septischem Schock

Anamnese und klinischer Befund: Ein 45-jähriger Patient mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie in der Vorgeschichte wurde mit Fieber unklarer Genese bei Verdacht auf diabetische Angiopathie und Sepsis zuverlegt. Bei Aufnahme fielen livide verfärbte Verletzungen der rechten Hand mit Schwellung sowie petechiale Einblutungen im Bereich der Extremitäten auf.

Untersuchungen: Die transösophageale Echokardiographie und computertomographische Untersuchungen von Schädel, Thorax und Abdomen ergaben keine Hinweise auf eine andere Sepsisquelle.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Unmittelbar mit Aufnahme wurde eine „early goal-directed therapy” bei septischem Schock begonnen. Neben einer kalkulierten Antibiotikatherapie erfolgte eine intensivierte Insulintherapie sowie eine Hydrocortisonsubstitution. Es entwickelte sich rasch ein Multiorganversagen. Die Plasmaeliminationsrate von Indocyaningrün (PDR_ICG) betrug initial 20,4 %/min (Normalwert: >18 %/min) und sank innerhalb von 12 Stunden auf 6,8 %/min, während die zentralvenöse Sättigung im Normalbereich blieb. Bei progredientem Lokalbefund wurde eine Exzision der infizierten Haut- und Faszienareale bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis und Purpura fulminans durchgeführt und mit der Gabe von rekombinantem humanem aktivierten Protein C (rhAPC) begonnen. Im Verlauf der Therapie waren alle Organdysfunktionen rückläufig; die PDR_ICG stieg rasch auf Normalwerte an, und der Patient konnte nach 9 Tagen in stabilem Zustand verlegt werden.

Folgerungen: Die Bestimmung der PDR_ICG erlaubt bettseitig eine verbesserte Einschätzung der Leberperfusion kritisch Kranker und kann nicht nur Hinweise zur Prognose, sondern auch Hilfestellung bei der Therapieentscheidung bieten.

History and admission findings: A 45-year old man with diabetes mellitus and arterial hypertension was transferred with fever of unknown origin, suspected diabetic angiopathy and sepsis. On admission the patient presented all signs of septic shock. Livid coloured injuries on his right hand and petechial bleeding in distal extremities were observed.

Investigations: A different origin of sepsis was not found in transesophageal ultrasound cardiography and computed tomography of cranium, chest and abdomen.

Diagnosis, treatment and course: Immediately after admission early goal-directed therapy was initiated. Apart from calculated antibiotic therapy intensive insulin therapy and hydrocortisone substitution was begun. The patient presented a multiple organ dysfunction syndrome. Plasma disappearance rate of indocyanine green (PDR_ICG) on admission was 20,4 %/min (normal range > 18 %/min) and fell to 6,8 %/min within 12 hours, while central venous oxygen saturation remained normal. Despite therapy according to current guidelines for severe sepsis, the patient deteriorated. Surgical debridement was performed suspecting necrotizing fasciitis and application of recombinant human activated protein C (rhAPC) started. PDR_ICG rapidly raised to normal values; the patient recovered and was discharged after 9 days.

Conclusions: Monitoring of PDR_ICG allows for improved bedside evaluation of liver perfusion of the critically ill and is not only able to predict prognosis but may help in decision making for supportive therapies.

Literatur

• 1 Angus D C, Linde-Zwirble W T, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky M R. The epidemiology of sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated costs of Care.  Crit Care Med. 2001;  29 1303-1310
• 2 Annane D, Sebille V, Charpentier C. et al . Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.  JAMA. 2002;  288 862-871
• 3 Bauer M, Paxian M, Kortgen A. Akutes Leberversagen - aktuelle Aspekte zur Diagnostik und Therapie.  Anaesthesist. 2004;  53 511-530
• 4 Bernard G R, Vincent J L, Laterre P F. et al . Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.  N Engl J Med. 2001;  344 699-709
• 5 Dellinger R P, Carlet J M, Masur H. et al . Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.  Intensive Care Med. 2004;  30 536-555
• 6 Hawker F. Liver dysfunction in critical illness.  Anaesth Intensive Care. 1991;  19 165-181
• 7 Kimura S, Yoshioka T, Shibuya M, Sakano T, Tanaka R, Matsuyama S. Indocyanine green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates with survival.  Crit Care Med. 2001;  29 1159-1163
• 8 Rensing H, Bauer I, Zhang J X. et al . Endothelin-1 and heme oxygenase-1 as modulators of sinusoidal tone in the stress-exposed rat liver.  Hepatology. 2002;  36 1453-1465
• 9 Rivers E, Nguyen B, Havstad S. et al . Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.  N Engl J Med. 2001;  345 1368-1377
• 10 Sakka S G, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients.  Chest. 2002;  122 1715-1720
• 11 Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine . Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis.  Crit Care Med. 1999;  27 639-660
• 12 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. et al . Intensive insulin therapy in critically ill patients.  N Engl J Med. 2001;  345 1359-1367