Ösophagotrachealer Kombitubus zur intraoperativen kontrollierten Beatmung bei einer Patientin mit Trachealstent nach Montgomery

Hintergrund: Der ösophagotracheale Kombitubus (ETC) ermöglicht kontrollierte Beatmung ohne endotracheale Intubation [1] und eignet sich daher auch bei operativen Eingriffen, bei denen Glottis und Trachea geschont werden müssen. Wir berichten über eine Patientin, die bei liegendem Trachealstent (Silikon-T-Röhrchen nach Montgomery, MTR) kraniotomiert werden musste und zu diesem Zweck mit einem ETC intubiert wurde.

Kasuistik: Die adipöse Patientin (BMI 36,8) litt nach operativer Versorgung eines rupturierten Hirnarterien-Aneurysmas und langer postoperativer Intensivtherapie an einem ausgeprägten hirnorganischem Psychosyndrom und einem persistierenden, die Dura überschreitenden Wundinfekt sowie an einer beatmungsbedingten Tracheomalazie, die mit einem MTR behandelt wurde. Wegen steigender Infektzeichen und Vigilanzminderung musste erneut kraniotomiert werden. Bei Ankunft im OP war die Patientin somnolent, situativ nicht orientiert und atmete spontan über das MTR, dessen extratrachealer Schenkel verschlossen war. Nach Narkoseeinleitung mit Propofol wurde ein ETC (Combitube SA, Tyco Healthcare, USA) unter laryngoskopischer Sicht ösophageal platziert und über das pharyngeale Lumen des ETC volumenkontrolliert beatmet. Die Narkose wurde als TIVA mit Propofol und Remifentanil aufrechterhalten. Postoperativ wurde die Patientin extubiert und mit suffizienter Spontanatmung bei unverändert liegendem MTR auf die Intensivstation gebracht.

Diskussion: Im vorliegenden Fall stellten sich folgende Probleme: (a) endotracheale Intubation wegen des liegenden MTR kaum möglich; (b) Entfernen und später erneutes Einsetzen des MTR würde weitere Narkosen, Zeitaufwand und Operationsrisiken bedeuten; (c) sicherer Aspirationsschutz bei Adipositas und nicht verifizierbarer Nüchternheit sowie (d) sichere kontrollierte Beatmung mit Möglichkeit der Normo- und ggf. Hyperventilation erforderlich. Eine Larynxmaske hätte u.E. keinen ausreichenden Schutz gegen Aspiration und Dislokation bedeutet. Eine kontrollierte Beatmung über das MTR erschien uns wegen der Aspirationsgefahr und der unkalkulierbaren Beatmungsbedingungen [2] ebenfalls als inadäquat. Mithilfe des unter Sicht ösophageal platzierten ETC gelang intraoperativ eine kontrollierte Beatmung mit Schutz vor Aspiration [3], sicherem Tubussitz und Schonung der Trachea. Nachteil dieses Verfahrens ist die eingeschränkte Möglichkeit der postoperativen Nachbeatmung.

Literatur: [1] Gaitini et al. Anesthesiology 2001; 94:79. [2] Guha et al. Br J Anaesth 2001; 87:787. [3] Urtubia et al. Anesth Analg 2000; 90:958.