Benigne Schilddrüsenerkrankungen, Radioiodtherapie und Diagnosis Related Groups (DRGs): Kosten-Nutzen-Aspekte

Zusammenfassung

Die steigende Prävalenz an Strumen und Schilddrüsenknoten in höheren Lebensdekaden geht mit einem Anstieg der Behandlungshäufigkeit und der Behandlungskosten einher. Kosteneffektiv sind sowohl Programme der Prophylaxe (primäre Prävention, z. B. alimentäre Iodzufuhr), des Screenings (sekundäre Prävention, z. B. TSH-Screening) als auch Therapiestrategien bei Schilddrüsenfunktionsstörungen, die auf eine Minimierung sekundärer Krankheitsfolgen (Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, Herztod) und iatrogener Nebenwirkungen abzielen (tertiäre Prävention). Beispiele für eine solche tertiäre Prävention sind die Radioiodtherapie der Immunhyperthyreose Morbus Basedow bei ungünstigen initialen Prädiktoren für eine Rezidivhyperthyreose, die Radioiodtherapie der manifesten oder der latenten Hyperthyreose sowie die Radioiodtherapie der großvolumigen Struma bei älteren oder multimorbiden Patienten. Hierzu liegt eine Kosten-Effektivitäts-Analyse mit einem lebenslangen Zeithorizont zur Behandlung der Immunhyperthyreose Morbus Basedow vor. Die Daten sprechen für den primären Einsatz der Radioiodtherapie bei solchen Patienten, deren Rezidivrisiko nach thyreostatischer Behandlung über 60 % liegt. In einer Kosten-Vergleichs-Analyse zwischen Strumaresektion und Radioiodtherapie waren Strumavolumina bei der multifokalen Autonomie bis etwa 100 ml und beim Morbus Basedow bis etwa 60 ml kostengünstiger mit Radioiod therapierbar. Ausschlaggebend für die Wahl des Therapieverfahrens bleiben medizinische Gesichtspunkte (Strumagröße, Speicherverhalten der Knoten, regressiv veränderte Schilddrüsenareale, Malignomverdacht, Patientenalter, Komorbidität, Patientenwunsch).

Abstract

The increasing prevalence of goiter and thyroid nodules in older patients is accompanied by an increasing frequency of treatment and cost. Cost-effectiveness is given for programs of prophylaxis (primary prevention, e. g. alimentary iodine supplementation), for programs of screening (secondary prevention, e. g. TSH-screening), and for therapeutic strategies to avoid complications of thyroid dysfunction (atrial fibrillation, myocardial infarction, death for cardiac reasons) and to minimize iatrogenic complications (tertiary prevention). Examples of tertiary prevention are radioiodine-therapy of Graves' disease in patients who have an increased risk of relapse after antithyroid drugs (ATD), radioiodine therapy of ouvert or subclinical hyperthyroidism, and radioiodine therapy of large goiters in older patients or in patients suffering from a relevant co-morbidity. A cost-effectiveness-analysis for different therapeutic strategies of Graves' disease has been published using a lifelong time-horizon. The ablative radioiodine dose-regime is cost-effective as a first line therapy if the risk of relapse after ATD exceeds 60 %. Cost-minimization-analysis, comparing resection of goiter and radioiodine, has shown lower cost of radioiodine therapy for toxic multinodular goiter up to 100 ml and for Graves' disease up to 60 ml goiter volume. Medical aspects (volume of goiter, uptake of nodules, regressive goiter, suspicion on malignancy, patients' age, co-morbidity, patients' decision) remain decisive for the choice of treatment.

Schlüsselwörter

Schilddrüsenerkrankung - Prävention - Screening - Kosten-Nutzen - Kosten-Effektivität

Key words

thyroid diseases - prevention - screening - cost-benefit - cost-effectiveness

Literatur

• 1 Völske H, Ludemann J, Robinson D M. et al . The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area.  Thyroid. 2003;  13 803-810
• 2 Vauth C, Greiner W, Graf von der Schulenburg J-M. Erste Ergebnisse einer pharmakoökonomischen Studie zu Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland. In: Dietlein M, Schicha H (Hrsg). Schilddrüse 2003 - Zufallsbefund Schilddrüsenknoten - Latente Schilddrüsenfunktionsstörungen. de Gruyter, Berlin 2004; 28-37
• 3 Kahaly G J, Dietlein M. Cost estimation of thyroid disorders in Germany.  Thyroid. 2002;  12 909-914
• 4 Delange F, Bürgi H, Pei Chem Z, Dunn J T. World status of monitoring of iodine deficiency disorders control programs.  Thyroid. 2002;  12 915-924
• 5 Danese M D, Powe N R, Sawin C T, Ladenson P. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost-effectiveness analysis.  JAMA. 1996;  276 285-292
• 6 Dietlein M, Moka D, Schmidt M. et al . Prävention, Screening und Therapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen unter dem Aspekt von Kosten und Nutzen.  Nuklearmedizin. 2003;  42 181-189
• 7 Vitti P, Rago T, Chiovato L. et al . Clinical features of patients with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug treatment.  Thyroid. 1997;  7 369-375
• 8 Michelangeli V, Poon C, Taft J. et al . The prognostic value of thyrotropin receptor antibody measurement in the early stages of treatment of Graves' disease with antithyroid drugs.  Thyroid. 1998;  8 119-124
• 9 Allahabadia A, Daykin J, Holder R L. et al . Age and gender predict the outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism.  J Clin Endocrinol Metab. 2000;  85 1038-1042
• 10 Glinoer D, de Nayer P, Bex M. et al . Effects of L-thyroxine administration, TSH-receptor antibodies and smoking on the risk of recurrence in Graves' hyperthyroidism treated with antithyroid drugs: a double-blind prospective randomised study.  Eur J Endocrinol. 2001;  144 475-483
• 11 Dietlein M, Moka D, Hunsche E. et al . Kosten-Effektivitäts-Analyse: Radioiod oder thyreostatische Medikation bei der Primärbehandlung der Immunhyperthyreose.  Nuklearmedizin. 1999;  38 7-14
• 12 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F. et al . Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy.  N Engl J Med. 1998;  338 73-78
• 13 Weigand A, Hinzpeter B, Schicha H. Verschlechterung einer endokrinen Orbitopathie nach Radioiodtherapie bei M. Basedow?.  Nuklearmedizin. 1998;  37 234-238
• 14 Dederichs B, Jenniches-Kloth B, Dietlein M. et al . Effektivität einer Corticoidprophylaxe zur Vermeidung einer peritherapeutischen Manifestation einer endokrinen Orbitopathie bei der Radioiodtherapie.  Nuklearmedizin. 2004;  43 A91
• 15 Ljunggren J G, Törring O, Wallin G. et al . Quality of life aspects and costs in treatment of Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized study.  Thyroid. 1998;  8 653-659
• 16 Hardisty C A, Jones S J, Hedley A J. et al . Clinical outcome and cost of care in radioiodine treatment of hyperthyroidism.  J Royal Coll Phys London. 1990;  24 36-42
• 17 Sawin C T, Geller A, Wolf P A. et al . Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons.  N Engl J Med. 1994;  331 1249-1252
• 18 Parle J V, Maisonneuve P, Sheppard M C. et al . Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study.  Lancet. 2001;  358 861-865
• 19 Wesche M F, Tiel-Van Buul M M, Lips P. et al . A randomized trial comparing levothyroxine with radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter.  J Clin Endocrinol Metab. 2001;  86 998-1005
• 20 Bonnema S J, Bertelsen H, Mortensen J. et al . The feasibility of high dose iodine 131 treatment as an alternative to surgery in patients with a very large goiter: effect on thyroid function and size and pulmonary function.  J Clin Endocrinol Metab. 1999;  84 3636-3641
• 21 Huysmans D A, Hermus A R, Corstens F H. et al . Large, compressive goiters treated with radioiodine.  Ann Intern Med. 1994;  121 757-762
• 22 Klerk de J M, Isselt J W Van, Dijk A van. et al . Iodine-131 therapy in sporadic nontoxic goiter.  J Nucl Med. 1997;  38 372-376
• 23 Bonnema S J, Nielsen V E, Hegedüs L. Long-term effects of radioiodine on thyroid function, size and patient satisfaction in non-toxic diffuse goitre.  Eur J Endocrinol. 2004;  150 439-445
• 24 Le Moli R, Wesche M F, Tiel-Van Buul M M, Wiersinga W M. Determinants of longterm outcome of radioiodine therapy of sporadic non-toxic goitre.  Clin Endocrinol (Oxf). 1999;  50 783-789
• 25 Nygaard B, Hegedüs L, Gervil M. et al . Radioiodine treatment of multinodular non-toxic goitre.  Br Med J. 1993;  307 828-832
• 26 Dietlein M, Geckle L, Overbeck T. et al . Kostenminimierungsstudie zur definitiven Therapie der Hyperthyreose: Vergleich zwischen Strumaresektion und Radioiodtherapie.  Nuklearmedizin. 1997;  36 150-156
• 27 Dietlein M, Troche C J, Moka D. et al . Auswirkungen der neuen Entlassungsrichtwerte auf die Kostenstruktur der Radioiodtherapie.  Nuklearmedizin. 1998;  37 26-33