Kohortenstudie zum prognostischen Stellenwert von Nierenfunktionsparametern bei Risikoschwangerschaften (Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 1, Gestationsdiabetes)

Zusammenfassung

Fragestellung: Die Assoziation von Urinproteinmarkern und Nierenfunktionsparametern mit einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie, einem präexistenten Diabetes mellitus, Gestationsdiabetes sowie dem Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen wurde prospektiv in einer Kohortenstudie untersucht.

Methodik: Bei 97 Schwangeren wurden im 2. und 3. Schwangerschaftstrimenon Serumkreatinin, Serumalbumin, Serumharnsäure, Albumin-Kreatinin-Quotienten, Albuminurie, α1-Mikroglobulin im Urin bestimmt: 21 gesunde Schwangere (NK), 31 mit Gestationsdiabetes (GDM), 10 mit Diabetes mellitus Typ 1 (DM1) und 35 Frauen mit schwangerschaftsinduziertem Hochdruck (SIH). Diese Schwangeren wurden ambulant in einer Universitätsklinik betreut.

Ergebnisse: Frauen mit SIH zeigten im Vergleich zum NK niedrigeres Serumalbumin, höhere Kreatinin-, Harnsäure- und α1-Mikroglobulinwerte im Urin, eine größere Mikroalbuminurie und einen höheren Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin. Frauen mit DM1 oder GDM hatten im Vergleich zum NK niedrigeres Serumalbumin, während das Serumkreatinin unbeeinflusst blieb. Der Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin war bei Frauen mit DM1 oder GDM höher als bei gesunden Schwangeren. Bei DM1 bestand im Vergleich zum NK eine signifikant höhere Mikroalbuminurie. Frauen mit SIH erlitten häufiger eine Totgeburt als NK. Die Prävalenz einer Geburt vor vollendeter 38. SSW war in allen Gruppen tendenziell häufiger als im NK. Kinder von Müttern mit DM1 zeigten im Vergleich zum NK häufiger ein Geburtsgewicht < 2500 g. Bei GDM der Mutter fiel eine höhere Präazidose-/Azidoserate der Kinder auf.

Zusammenfassung: Die signifikanten Veränderungen von Nierenfunktionsparametern unserer Studienpopulation im Vergleich zu gesunden Schwangeren zeigen die enge Verbindung von SIH, DM1 und GDM zur Nierenfunktion während der Schwangerschaft an. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Bestimmung der Mikroalbumin- und α1-Mikroglobulinausscheidung im Urin sowie deren Quotienten zur Kreatininkonzentration. Dies deutet sowohl auf eine glomeruläre (Mikroalbuminurie) als auch tubuläre (α1-Mikroglobulinausscheidung) Störung der Nierenfunktion hin. Signifikante Beziehungen zwischen den Nierenfunktionsparametern und Schwangerschaftskomplikationen sowie perinatalen Morbiditätskriterien konnten nicht nachgewiesen werden. Dies kann durch eine zu kleine Fallzahl oder die adäquate Betreuung der Risikoschwangeren begründet sein. Trotzdem sollten die Urinparameter bei Risikoschwangerschaften bestimmt werden, um früher als bisher eine mögliche Nierenschädigung diagnostizieren zu können.

Abstract

Introduction: The aim of the study was to compare perinatal outcomes, urinary and renal parameters between healthy pregnant women, and pregnant women with prexisting diabetes mellitus, gestational diabetes and pregnancy-induced hypertension.

Research Design and Methods: During the second and the third trimenon, urinary proteins were analysed in 97 unselected pregnant women who attended a university hospital outpatient clinic in Germany as part of their routine clinical care (21 healthy pregnant women [NK], 31 women with gestational diabetes [GDM], 10 women with type 1 diabetes [DM1], 35 women with pregnancy-induced hypertension [PIH]).

Results: Urinary parameters: In women with PIH mean serum albumin was lower compared with NK, but urinary creatinine, α1-microglobulin, microalbuminuria, uric acid and albumin-creatinine ratio were higher in PIH. In women with type 1 and gestational diabetes serum albumin was lower than in NK but there was no difference in urinary creatinine. Albumin/creatinine-ratio was higher in women with DM1 and GDM. Microalbuminuria was higher in DM1 compared to NK. There were two cases of neonatal death (PIH group) and a trend to preterm delivery in the PIH, DM1 and GDM group. Low birth weight was more frequent in women with DM1. The rate of fetal metabolic acidosis and pre-acidosis was higher in women with GDM.

Conclusion: There is a close relationship between urinary parameters, diabetes and hypertension during pregnancy. Microalbuminuria, urinary α1-microglobulin and albumin/creatinine ratio seem to be especially important. The increase in urinary albumin and α1-microglobulin excretion suggests glomerular as well as tubular injury in this group of risk pregnancies. However, there was no statistically significant relationship between urinary parameters and perinatal outcomes which could be due to effective care in a tertiary university center. Nevertheless, urinary parameters could be helpful to diagnose earlier renal injuries in women with risk pregnancies.

Schlüsselwörter

Kohortenstudie - Nierenfunktionsparameter - schwangerschaftsinduzierte Hypertonie - Gestationsdiabetes - Diabetes mellitus Typ 1

Key words

Cohort studies - kidney function parameters - pregnancy-induced - hypertonia - gestational diabetes - diabetes mellitus type 1

Literatur

• 1 Davidson J M. et al . Renal function during normal and abnormal pregnancy.  Nieren- und Hochdruckerkrankung. 1989;  8 311-319
• 2 Krutzen E, Olofsson P, Back S E, Nilsson-Ehle P. Glomerular filtration rate in pregnancy: a study in normal subjects and in patients with hypertension, preeclampsia and diabetes.  Scand J Clin Lab Invest. 1992;  52 387-392
• 3 Wolf G, Hüneke B. Physiologische Veränderungen des mütterlichen Kreislaufsystems und der Nierenfunktion in der normalen Schwangerschaft.  Nieren- und Hochdruckkrankheiten. 2002;  31 222-233
• 4 Davison J M, Dunlop W. Renal function in pregnancy.  Contrib Nephrol. 1981;  25 4-9
• 5 Wright A, Steele P, Bennett J R, Watts G, Polak A. The urinary excretion of albumin in normal pregnancy.  Br J Obstet Gynaecol. 1987;  94 408-412
• 6 Eshoj O, Feldt-Rasmussen B, Larsen M L, Mogensen E F. Comparison of overnight, morning and 24-hour urine collections in the assessment of diabetic microalbuminuria.  Diabet Med. 1987;  4 531-533
• 7 Gilbert R E, Cooper M E, McNally P G, O'Brien R C, Taft J, Jerums G. Microalbuminuria: prognostic and therapeutic implications in diabetes mellitus.  Diabet Med. 1994;  11 636-645
• 8 D'Amico G, Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria.  Kidney Int. 2003;  63 809-825
• 9 Bar J, Hod M, Erman A. et al . Microalbuminuria as an early predictor of hypertensive complications in pregnant women at high risk.  Am J Kidney Dis. 1996;  28 220-225
• 10 Wichert C, Deuber H J, Schulz W. Urinary protein pattern as early indicator for immanent eclampsia.  Kidney Blood Press Res. 1997;  20 278-283
• 11 Konstantin-Hansen K F, Hesseldahl H, Pedersen S M. Microalbuminuria as a predictor of preeclampsia.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1992;  71 343-346
• 12 Zhang J, Lnoue K, Nakashima N. et al . Utility of Albusure test in screening for early stage of diabetic nephropathy.  Chin Med J (Engl). 1994;  107 699-702
• 13 Siddiqi T, Rosenn B, Mimouni F, Khoury J, Miodovnik M. Hypertension during pregnancy in insulin-dependent diabetic women.  Obstet Gynecol. 1991;  77 514-519
• 14 Reece E A, Coustan D R, Hayslett J P. et al . Diabetic nephropathy: pregnancy performance and fetomaternal outcome.  Am J Obstet Gynecol. 1988;  159 56-66
• 15 Biesenbach G, Zazgornik J, Stoger H. et al . Abnormal increases in urinary albumin excretion during pregnancy in IDDM women with pre-existing microalbuminuria.  Diabetologia. 1994;  37 905-910
• 16 Erman A, Neri A, Sharoni R. et al . Enhanced urinary albumin excretion after 35 weeks of gestation and during labour in normal pregnancy.  Scand J Clin Lab Invest. 1992;  52 409-413
• 17 Biesenbach G, Stoger H, Zazgornik J. Influence of pregnancy on progression of diabetic nephropathy and subsequent requirement of renal replacement therapy in female type I diabetic patients with impaired renal function.  Nephrol Dial Transplant. 1992;  7 105-109
• 18 Hemachandra A, Ellis D, Lloyd C E, Orchard T J. The influence of pregnancy on IDDM complications.  Diabetes Care. 1995;  18 950-954
• 19 Kitzmiller J L, Combs C A. Diabetic nephropathy and pregnancy.  Obstet Gynecol Clin North Am. 1996;  23 173-203
• 20 Weiss P AM, Walcher W, Scholz H S. Der vernachlässigte Gestationsdiabetes: Risiken und Folgen.  Geburtsh Frauenheilk. 1999;  59 535-544
• 21 Bühling K J, Stein U, Dudenhausen J W. Evaluation des 50 g-Glukose-Screeningtests an 1416 Schwangeren.  Geburtsh Frauenheilk. 1998;  58 100-109
• 22 Festa A, Schwarzmaier A, Bechter B, Grünberger W, Schernthaner G. Anwendung eines sensitiven Verfahrens zur Diagnostik des Gestationsdiabetes. Metabolische und klinische Ergebnisse.  Geburtsh Frauenheilk. 2001;  61 79-84
• 23 El Mallah K O, Narchi H. Gestational and pre-gestational diabetes: comparison of maternal and fetal characteristics and outcome.  Int J Gynaecol Obstet. 1997;  58 203-209
• 24 McMahon M J, Ananth C V, Liston R M. Gestational diabetes mellitus. Risk factors, obstetric complications and infant outcomes.  J Reprod Med. 1998;  43 372-378
• 25 van Assche F A, Spitz B. Beziehung zwischen Präeklampsie und Diabetes in der Schwangerschaft.  Gynäkologe. 1998;  31 162-164
• 26 Roach V J, Hin L Y, Tam W H, Ng K B, Rogers M S. The incidence of pregnancy-induced hypertension among patients with carbohydrate intolerance.  Hypertens Pregnancy. 2000;  19 183-189
• 27 O'Sullivan J B, Mahan C M. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy.  Diabetes. 1964;  13 278-285
• 28 O'Sullivan J B, Charles D, Mahan C M, Dandrow R V. Gestational diabetes and perinatal mortality rate.  Am J Obstet Gynecol. 1973;  116 901-904
• 29 Schäfer-Graf U M. Empfehlung zu Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes (GDM) (Diagnostics and Therapy of Gestational Diabetes. Guidelines of the Diabetes and Pregnancy Study Group of the DDG, 2001).  Geburtsh Frauenheilk. 2004;  64 125-133
• 30 Bancher-Todesca D, Leipold H, Husslein P, Kautzky-Willer A. Diabetes-Screening in der Schwangerschaft.  Geburtsh Frauenheilk. 2003;  63 223-229
• 31 Kimmerle R, Zass R P, Cupisti S. et al . Pregnancies in women with diabetic nephropathy: long-term outcome for mother and child.  Diabetologia. 1995;  38 227-235
• 32 Gordon M, Landon M B, Samuels P, Hissrich S, Gabbe S G. Perinatal outcome and long-term follow-up associated with modern management of diabetic nephropathy.  Obstet Gynecol. 1996;  87 401-409
• 33 Ly J, Alexander M, Quaggin S E. A podocentric view of nephrology.  Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;  13 299-305
• 34 Ziyadeh F N. Significance of tubulointerstitial changes in diabetic renal disease.  Kidney Int. 1996;  54 (Suppl) S10-13
• 35 Hirschberg R, Wang S. Proteinuria and growth factors in the development of tubulointerstitial injury and scarring in kidney disease.  Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;  14 43-52
• 36 Galanti L M, Jamart J, Dell'omo J, Donckier J. Comparison of urinary excretion of albumin, alpha 1-microglobulin and retinol-binding protein in diabetic patients.  Diabetes Metab. 1996;  22 324-330
• 37 Schroder W, Heyl W. Diabetic nephropathy and pregnancy.  Z Geburtshilfe Neonatol. 1997;  201 75-81
• 38 Solomon C G, Graves S W, Greene M F, Seely E W. Glucose intolerance as a predictor of hypertension in pregnancy.  Hypertension. 1994;  23 717-721
• 39 Wolf G, Ziyadeh F N. The role of angiotensin II in diabetic nephropathy: emphasis on nonhemodynamic mechanisms.  Am J Kidney Dis. 1997;  29 153-163
• 40 Hasslacher C. Clinical significance of microalbuminuria and evaluation of the Micral-Test.  Clin Biochem. 1993;  26 283-287
• 41 Mogensen C E, Vestbo E, Poulsen P L. et al . Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion.  Diabetes Care. 1995;  18 572-581
• 42 Panella M, Rocchi M C, Landolina C. et al . Blood pressure peaks correlated with plasma fibronectin levels and microalbuminuria in hypertensive pregnancies.  Clin Exp Obstet Gynecol. 1997;  24 82-85
• 43 Misiani R, Marchesi D, Tiraboschi G. et al . Urinary albumin excretion in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension.  Nephron. 1991;  59 416-422
• 44 Baker P N, Hackett G A. The use of urinary albumin-creatinine ratios and calcium-creatinine ratios as screening tests for pregnancy-induced hypertension.  Obstet Gynecol. 1994;  83 745-749
• 45 Li J, Chu Y, Zhou J. Urinary proteins during pregnancy in women with and without pregnancy induced hypertension.  Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1995;  30 395-397
• 46 Nakamura T, Ito M, Yoshimura T, Mabe K, Okamura H. Usefulness of the urinary microalbumin/creatinine ratio in predicting pregnancy-induced hypertension.  Int J Gynaecol Obstet. 1992;  37 99-103
• 47 Ringelmann F. Normalwerte für tubuläre Nierenschädigungsparameter im Kindesalter. Universität Jena; Dissertation 1996
• 48 Heilmann L, Wacker J, Rath W. Die Diagnostik und Therapie des Schwangerschaftshochdrucks in Deutschland: Ergebnisse einer Umfrage an deutschen Frauenkliniken.  Geburtsh Frauenheilk. 2004;  64 589-599
• 49 Zuijderhoudt F M, Kluitenberg W E, Satink J G, Huikeshoven F J. Measuring low-grade albuminuria in pregnancy.  Br J Obstet Gynaecol. 1989;  96 619-620