Fehleranalyse als Instrument des transfusionsmedizinischen Qualitätsmanagements

Zusammenfassung

Seit 2000 verpflichtet das deutsche Transfusionsgesetz von 1998 Einrichtungen, die Blutprodukte anwenden, ein System der Qualitätssicherung (QM-System) einzurichten und zu betreiben. Die entsprechenden Vorgaben sind in den Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) detailliert ausgeführt. Ein wichtiger, jedoch im Bereich der Transfusionsmedizin selten näher ausgeführter Bestandteil eines jeden QM-Systems ist die Fehleranalyse. Am Beispiel eines Universitätsklinikums wurden anhand aller dokumentierten Fehler aus den Jahren 2001 - 2003 die Fehlerquellen analysiert und Lösungsmöglichkeiten entwickelt. Im Wesentlichen handelte es sich um Proben- und Patientenverwechslungen, administrative Mängel (insbesondere OP-Planung und EDV-Schnittstellen) und fehlerhaften Umgang mit Blutprodukten. Ca. 80 % der Fehler wurden im Labor erkannt. Durch entsprechende Maßnahmen, zu denen insbesondere konsequente Aufklärung und Schulung gehörten, konnte die Zahl der potenziell gefährlichen Probenverwechslungen im Berichtszeitraum deutlich verringert werden. Andererseits nahmen überraschenderweise andere, insbesondere organisatorische Fehler zu. Letzteres war zumindest teilweise durch Personalabbau bei gleichzeitiger Verkürzung der Liegezeiten und vermehrter Belastung mit Organisations- und Dokumentationstätigkeiten bedingt. Die Dokumentation und Analyse von Fehlern ermöglichte, logistische Schwachstellen und Ausbildungsdefizite zu erkennen und gezielt anzugehen.

Abstract

Since 2000 the German Transfusion Act obliges all institutions, which apply blood products, to implement and practise an extended quality management system whose requirements are described in more detail in the regulations of the Federal Chamber of Physicians (BÄK). Error analysis, albeit mostly not clearly defined, plays an important part in such a quality management system. Exemplified by the documented transfusion errors of a university hospital reported from 2001 to 2003, causes of such errors have been analysed and means for their prevention have been developed. The majority of those errors were due to labelling mistakes and/or mix up of patients, leading to blood samples not containing the blood of the patient identified on the tube (”wrong blood in tube”: WBIT), administrative errors (e. g. scheduling of operations), as well as wrong handling of blood products. Approximately 80 % of the errors were detected by the laboratory staff. Appropriate measures, which particularly included persistent information and training, could substantially reduce the number of potentially harmful WBIT and transfusion errors during the analysed period. In contrast, however, administrative errors in particular increased. The latter was probably due to reduction of staff and measures to reduce average hospital stay of the patients as well as increased administrative and documentative tasks of the staff. The documentation and analysis of errors allowed to recognise logistic shortcomings and training deficits, and to implement tailored measures to prevent them.

Sicherheit in der Transfusionsmedizin - Fehleranalyse - Qualitäts-Management - Transfusionsmedizin

Transfusion safety - error analysis - quality management - transfusion medicine

Literatur

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