Revisionsendoprothetik am Knie: Immer häufiger in die zweite Runde

"Auch die Knieendoprothetik ist in die Wechseljahre gekommen" - so begründete Prof. Rudolf Ascherl, Leipzig, die Notwendigkeit eines Symposiums zur Revisionsendoprothetik am Knie[1]. Die Zahl der Revisionseingriffe am Knie steigt rasant an, und dies hat Konsequenzen. "Bei allem, was wir tun, sollten wir immer die nächste Wechseloperation im Kopf haben und deshalb möglichst kleine Implantate verwenden", forderte Prof. Lothar Rabenseifner, Offenburg.

Wann gibt es eine Indikation für achsgeführte Knieendoprothesen? PD G. Pap, Magdeburg, berichtete über 104 Revisionen. Die wichtigsten Ursachen für die Revision waren Bandinstabilitäten und Patellaprobleme mit jeweils 27% sowie aseptische Lockerung mit 24%. Über 60% der Patienten mit aseptischer Lockerung wiesen präoperativ eine starke Fehlstellung auf, meist eine Varusdeformität von mehr als 15°. Ungekoppelte Prothesen, berichtete Pap, bereiten Schwierigkeiten, wenn Seitenbandinstabilität, starke Achsfehlstellungen oder eine Fraktur vorhanden sind. Er empfahl in diesen Fällen schon beim Primäreingriff eine gekoppelte Prothese. Gegenüber total gekoppelten Systemen bevorzugt er die semi-constraint-Prothesen. Damit lassen sich seiner Meinung nach die Nachteile der Scharniergelenke ausgleichen: Der Knochenverlust ist geringer, die Seitenbänder bleiben erhalten, die Koppelung erfolgt nur durch einen Verbindungsbolzen. Insbesondere bei einer Knieendoprothese[2] lobte Pap die durch den Offset-Schaft verbesserte Positionierung, das Hybridsystem mit zementierter Prothese bei unzementiertem Stiel, und die gute Möglichkeit zur Augmentation. Über 100 dieser Prothesen hat Pap seit Ende 2000 implantiert, 32 als Primäreingriff, den Rest bei Revisionen.

Jeder Endoprothesenwechsel am Knie muss sorgfältig geplant sein. Wie man systematisch vorgeht, zeigte Dr. Wolfgang Miehlke, Zürich. Er stellte die folgende Checkliste zusammen:

1. Versagensmechanismen feststellen

2. Infekt ausschließen

3. sorgfältige präoperative Planung

4. Weichteilmanagement und Zugang festlegen - und klären, wie man operativ "zurück" kommt

5. Protokoll für das Entfernen der alten Komponenten aufstellen - werden z.B. spezielle Instrumente benötigt?

6. Gelenklinie rekonstruieren

7. Knochendefekte protokollieren und einteilen, ggf. Bone graft bestellen

8. spezielle Revisionsimplantate einschließlich dafür notwendiger Instrumente bereithalten.

Die unmittelbare präoperative Planung beginnt mit der Frage, welche Prothese sich in situ befindet. Der Ausgangsbefund sollte unbedingt röntgenologisch dokumentiert werden. Anschließend sind das Ausmaß des Knochenverlusts sowie der Zustand des Streckapparats zu klären und der operative Zugang festzulegen. Vorhandene Knochendefekte sollten exakt protokolliert werden, und zwar getrennt klassifiziert nach tibialer und femoraler Seite. Für den "worst case" schließlich sollte sich der Operateur zuvor ein Szenario überlegen, das den Rückzug ermöglicht.

03 Symposium veranstaltet von Zimmer im November 2004 in Leipzig

04 NexGen RHK, Zimmer Germany GmbH, Freiburg