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DOI: 10.1055/s-2005-865097
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Hormontherapie und Menopause
Hormone therapy and menopausePublikationsverlauf
eingereicht: 30.12.2004
akzeptiert: 10.3.2005
Publikationsdatum:
24. März 2005 (online)
Glossar
CEE = konjugierte equine Östrogene
MPA = Medroxyprogesteronacetat
RR = relatives Risiko
WHI = Women`s Health Initiative
HERS = Heart and Estrogen /Progestin Replacement Study
HT = Hormontherapie
KHK = koronare Herzkrankheit
Nach heutigem Kenntnisstand hat die Hormontherapie (HT) in der Menopause ihr Indikationsgebiet vor allem in der Behandlung klimakterischer Beschwerden. Sie ist für die Behandlung vasomotorischer Symptome die wirksamste derzeit verfügbare Therapie. Als weiteres Einsatzgebiet gilt die Reduktion einer urogenitalen Atrophisierung. Dagegen wurden der Hormontherapie im Klimakterium in den 90er Jahren zahlreiche positive Wirkungen zugeschrieben, die im weitesten Sinne einen „Wellness-Effekt” dieser Substanzen nahelegten. Das Einsatzgebiet ging daher häufig über die Behandlung klimakterischer Beschwerden hinaus. Letztlich haben die Ergebnisse zweier großer randomisierter plazebokontrollierter Interventionsstudien (WHI und HERS) zu einem kritischen Umdenken über Nutzen und Risiko der HT des Klimakteriums geführt [14]. Hierdurch wurde gezeigt, dass die Risiken einer Hormontherapie deren Nutzen übersteigen. Die im Ergebnis dieser Studien ermittelten relativen Risiken sind in der Tab. [1] dargestellt.
Tab. 1 Darstellung der in der WHI- und HERS-Studie ermittelten relativen Risiken 19 29. Relatives Risiko und 95 % Konfidenzintervall HERS WHI (CEE/MPA-Arm) WHI (CEE-Mono- therapie-Arm) KHK-Ereignisse 0,99 (0,80 - 1,22) 1,29 (1,02 - 1,63) 0,91 (0,75 - 1,12) Schlaganfall 1,23 (0,89 - 1,70) 1,41 (1,07 - 1,85) 1,39 (1,10 - 1,77) Lungenembolie 2,79 (0,89 - 8,75) 2,13 (1,39 - 3,25) 1,34 (0,87 - 2,06) Brustkrebs 1,30 (0,77 - 2,19) 1,26 (1,00 - 1,59) 0,77 (0,59 - 1,01) Kolonkarzinom 0,69 (0,32 - 1,49) 0,63 (0,43 - 0,92) 1,08 (0,75 - 1,55) Hüftfraktur 1,10 (0,49 - 2,50) 0,66 (0,45 - 0,98) 0,61 (0,41 - 0,91) Todesfälle gesamt 1,08 (0,84 - 1,38) 0,98 (0,82 - 1,18) 1,04 (0,88 - 1,22)
Die US-amerikanische WHI-Studie [29] wurde als bislang größte randomisierte und plazebokontrollierte Beobachtungsstudie zur HT im Jahr 1993 begonnen. 16 608 postmenopausale Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren (mittleres Alter 63,3) wurden eingeschlossen. Die Randomisierung erfolgte auf einen Östrogen/Gestagen-Arm (kontinuierliche kombinierte Behandlung mit 0,625 mg CEE und 2,5 mg MPA, n = 8506) und einen Plazeboarm (n = 8102 Frauen). Die Studie hatte das Ziel, den Einfluss einer Langzeit-HT auf Endpunkte wie die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen, Tumorerkrankungen und Osteoporose zu evaluieren. Der Östrogen/Gestagen-Arm wurde nach einer mittleren Beobachtungszeit von 5,6 Jahren im Juli 2002 vorzeitig beendet, etwa 3 Jahre früher als geplant. Grund hierfür war, dass die vorher festgesetzte Grenze des kombinierten Risikos von Nebenwirkungen überschritten wurde und insbesondere das Brustkrebsrisiko zunahm. In Tab. [2] sind die absoluten Fallzahlen für diesen Teil der WHI-Studie dargestellt. Für diesen Behandlungsarm wurde gezeigt, dass die Gefahren einer HT deren Nutzen deutlich überwiegen. So erkrankten hochgerechnet auf 10 000 mit einer Östrogen/Gestagen-Kombination behandelte Frauen pro Jahr sieben zusätzlich an einem Herzinfarkt (37 vs. 30), acht zusätzlich an einem Schlaganfall (29 vs. 21) und 18 zusätzlich an thromboembolischen Ereignissen (tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien, 34 vs. 16). Die Gefahr für diese Ereignisse nahm unmittelbar nach Beginn der Behandlung zu. Darüber hinaus erkrankten hochgerechnet auf 10 000 Frauen acht zusätzlich pro Jahr an Brustkrebs (38 vs. 30). Allerdings nahm das Risiko hierfür erst mit dem fünften Behandlungsjahr zu. Diesen ungünstigen Folgen einer HT standen in der WHI die Reduktion der Inzidenz um 5 Oberschenkelhalsfrakturen (10 vs. 15) und 6 Kolonkarzinomen (10 vs. 16) pro 10.000 Hormon-Anwenderinnen und Behandlungsjahr gegenüber [29].
Tab. 2 Ergebnisse des CEE/MPA-Arms der WHO-Studie in absoluten Zahlen 29. kombinierte Östrogen/Gestagen-Therapie(gesamt 8506 Frauen) Plazebo (gesamt 8102 Frauen) Herzinfarkt (n) 164 122 Schlaganfall (n) 127 85 Beinvenen-Thrombose (n) 115 52 Lungenembolie (n) 70 31 Brustkrebs (n) 166 124 Darmkrebs (n) 45 67 Hüftfraktur (n) 44 62 Wirbelkörperfraktur (n) 41 60
In einer weiteren, kleineren Studie der WHI wurden 10 739 gesunde hysterektomierte Frauen entweder mit einer Monotherapie von konjugierten Östrogenen oder mit Plazebo behandelt. Dieser Teil der WHI-Studie wurde zunächst fortgesetzt, dann aber auch auf Beschluss der US-amerikanischen „National Institutes of Health” nach einer mittleren Behandlungsdauer von 6,8 Jahren ein Jahr früher als geplant beendet. Die Ergebnisse waren insgesamt deutlich günstiger als im Östrogen/Gestagen-Arm. Der Studienabbruch erfolgte hier wegen einer geringen Zunahme nicht tödlicher Schlaganfälle. Die alleinige Östrogen-Behandlung beeinflusste Gesamtmortalität, Brustkrebshäufigkeit, Häufigkeit von Kolonkarzinomen und die Inzidenz einer koronaren Herzerkrankung nicht. Für die Häufigkeit von Brustkrebs ergab sich sogar ein Risikoreduktion unter Östrogentherapie, diese verfehlte jedoch eine statistische Signifikanz [1].
Insbesondere die nach dem vorzeitigen Abbruch des CEE/MPA-Armes bekannt gewordenen Daten der WHI-Studie haben eine breite öffentliche Wahrnehmung erfahren und eine zum Teil sehr emotional geführte Diskussion ausgelöst. In der Folge haben verschiedene medizinische Fachgesellschaften ihre Empfehlungen und Leitlinien zur HT überarbeitet. Demnach dient die HT nicht mehr zur Prävention chronischer Erkrankungen. Ihr Einsatzgebiet bleibt auf die Behandlung klimakterischer Symptome beschränkt und soll hierfür mit der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich erfolgen.
Die Ergebnisse der WHI-Studie waren nicht in allen Punkten bahnbrechend neu. Es existierten bereits vorher Untersuchungen, die auf ein erhöhtes Brustkrebsrisiko hinwiesen. Auch die Zunahme venöser Thromboembolien unter einer HT war bekannt. Dass eine Kardioprotektion zumindest im Sinne einer Sekundärprophylaxe nicht zu erwarten ist und sich eher schädlich auswirkt, wusste man spätestens mit den Ergebnissen der HERS-Studie. - Im Folgenden sollen die negativen und positiven Auswirkungen einer HT näher erläutert werden.
kurzgefasst: Die Ergebnisse der WHI- und der HERS-Studie haben zu einem kritischen Umdenken über Nutzen und Risiko einer Hormontherapie in der Menopause geführt. In der Folge kam es zu einer Eingrenzung des Indikationsgebietes, das sich nun im Wesentlichen auf die Behandlung klimakterischer Beschwerden beschränkt.