Die chirurgische Therapie der diabetischen Retinopathie

Die diabetische Retinopathie (DR) ist heute die häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter, also zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr [[21]]. Für Deutschland muss mit ungefähr 6000 - 10 000 Neuerblindungen pro Jahr gerechnet werden [[7]]; die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen liegt bei 50 000 - 60 000. Diabetiker haben ein 10- bis 20-mal höheres Erblindungsrisiko als die gesunde Bevölkerung. Das Auftreten der diabetischen Retinopathie korreliert relativ gut mit der Diabetesdauer: Typ-2-Diabetiker leiden nach 5 Jahren

Die diabetische Retinopathie ist die häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter.

bereits zu 29 % und nach 15 Jahren zu 78 % an einer diabetischen Retinopathie, wobei zu diesem späten Zeitpunkt bei ca. 16 % die proliferative Form der Erkrankung festgestellt werden kann [[34]]. Bei Typ-1-Diabetikern sind die Zahlen mit 17 % nach 5 Jahren und 98 % nach 15 Jahren Diabetes ähnlich. 67 % der Typ-1-Diabetiker zeigen nach 35 Jahren Diabetes eine proliferative diabetische Retinopathie [[33]]. Die proliferative diabetische Retinopathie entsteht nach durchschnittlich 17 - 18 Jahren, mit einem starken Anstieg bei Typ-1-Diabetikern ab dem 10. Diabetesjahr.

Die Progression des Krankheitsbildes wird wesentlich von der Qualität der Blutzuckereinstellung, aber auch von der Kontrolle der oft bestehenden arteriellen Hypertonie beeinflusst,

Blutzuckereinstellung und antihypertensive Therapie sind wesentliche Bestandteile der Prävention und Behandlung der diabetischen Retinopathie.

weshalb diese beiden Faktoren wesentlicher Bestandteil der Behandlungsstrategie sind. Die verantwortungsvolle Betreuung dieser Patienten stellt somit eine große Herausforderung an eine effektive und intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Diabetologen und Ophthalmologen dar. Einen kurzen Überblick über in diesem Zusammenhang wichtige Studien und Empfehlungen gibt Tab. [1].

Tab. 1 Aktuelle Therapie der diabetischen Retinopathie Aktuelle Therapie - Blutzuckereinstellung Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Die intensivierte Insulintherapie verzögert das Auftreten und die Progression von diabetischer Retinopathie, Neuropathie und Nephropathie bei Typ-1-Diabetikern. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Die intensivierte Therapie mit HbA1c-Werten von 7 % senkt das Risiko der Entstehung einer Mikroangiopathie um ca 25 % bei Typ-2-Diabetikern. Aktuelle Therapieempfehlungen der American Diabetes Association (ADA) Zielwerte: Nüchtern-Blutzucker < 110 mg/dl, HbA1c < 7 % Aktuelle Therapie - Blutdruckkontrolle Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Progression der PDR und hohen diastolischen Blutdruckwerten bei Typ-1-Diabetes. Hypertension in Diabetes Study (HPS, Teil der UKPDS) Die intensivierte Blutdruckeinstellung verzögert die Progression der diabetischen Retinopathie und einen möglichen Sehverlust (reduziert um 47 % über 9 Jahre). Aktuelle Therapieempfehlungen der American Diabetes Association (ADA) und anderer Zielwerte für den Blutdruck: < 130 mm Hg systolisch, < 85 mm Hg diastolisch

In Ergänzung werden zur Zeit verschiedene medikamentöse Therapieansätze zur Behandlung der nichtproliferativen diabetischen Retinopathie (NPDR) verfolgt (Somatostatinanaloga, Calciumdobesilat,

Erst die fortgeschrittene proliferative diabetische Retinopathie wird chirurgisch behandelt.

Aldosereduktasehemmer, Thrombozytenaggregationshemmer etc.). Grundsätzlich ist die chirurgische Behandlung überwiegend fortgeschrittenen Stadien der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) vorbehalten. Aber auch zur Behandlung des diabetischen Makulaödems gibt es viel versprechende Ansätze. Der folgende Text stellt die jetzigen zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen zusammenfassend dar.

Literatur

• 1 Antcliff R J, Spalton D J, Stanford M R. et al . Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema: an optical coherence tomography study.  Ophthalmology. 2001;  108 765-772
• 2 Antonetti D A, Barber A J, Khin S. et al . Vascular permeability in experimental diabetes associated with reduced endothelial occluding content.  Diabetes. 1998;  47 1953-1959
• 3 Bresnik G H. Diabetic maculopathy. A clinical review highlighting diffuse macular edema.  Ophthalmology. 1983;  90 1301-1317
• 4 Brooks Jr H L, Caballero Jr S, Newell C K. et al . Vitreous levels of vascular endothelial growth factor and stromal-derived factor 1 in patients with diabetic retinopathy and cystoid macular edema before and after intraocular injection of triamcinolone.  Arch Ophthalmol. 2004;  122 1801-1807
• 5 Capone Jr A, Panozzo G. Vitrectomy for refractory diabetic macular edema.  Semin Ophthalmol. 2000;  15 78-80
• 6 Charles S, Flinn C E. The natural history of extramacular tractional detachment.  Arch Ophthalmol. 1979;  97 1268-1272
• 7 The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group . Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive insulin therapy.  New Engl J Med. 2000;  342 381-389
• 8 Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group . Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision: results of a randomized trial. DRVS Report 3.  Ophthalmology. 1988;  95 1307-1320
• 9 Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group . Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy: two year results of a randomized trial. DRVS Report 2.  Arch Ophthalmol. 1985;  103 1644-1652
• 10 Diabetic Retinopathy Study Research Group . Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings. DRS Report 8.  Ophthalmology. 1981;  88 583-600
• 11 Diabetic Retinopathy Study Research Group . Four risk factors for severe visual loss in diabetic retinopathy: DRS Report 3.  Arch Ophthalmol. 1979;  97 654-655
• 12 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group . Effects of aspirin on vitreous/preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. ETDRS Report 20.  Arch Ophthalmol. 1995;  113 52-55
• 13 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group . Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS Report 9.  Ophthalmology. 1991;  98 766-785
• 14 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group . Photocoagulation for diabetic macular edema.  Arch Ophthalmol. 1985;  103 1796-1806
• 15 Ferrari T M, Cardascia N, Durante G. Pars plana vitrectomy in diabetic macular edema.  Doc Ophthalmol. 1999;  97 267-270
• 16 Flynn Jr H W, Chew E Y, Simons B D. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.  Ophthalmology. 1992;  99 1351-1357
• 17 Gandorfer A, Messmer E M, Ulbig M W, Kampik A. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane.  Retina. 2000;  20 126-133
• 18 Harbour J W, Smiddy W E, Flynn H W, Rubsamen P E. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane.  Am J Ophthalmol. 1996;  121 405-413
• 19 Haritoglou C, Gandorfer A, Gass C A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery affects visual outcome: a clinicopathologic correlation.  Am J Ophthalmol. 2002;  134 836-841
• 20 Haritoglou C, Gass C A, Schaumberger M. Macular changes after peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery.  Am J Ophthalmol. 2001;  132 363-369
• 21 Harris M I. Diabetes in America: epidemiology and scope of the problem.  Diabetes Care. 1998;  21 C11-14
• 22 Helbig H, Kellner U, Bornfeld N, Foerster M H. Vitrectomy in diabetic retinopathy: outcome, risk factors, complications.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998;  212 339-342
• 23 Helbig H, Kellner U, Bornfeld N, Foerster M H. Limits and possibilities of vitreous body surgery in diabetic retinopathy.  Ophthalmologe. 1996;  93 647-654
• 24 Hikichi T, Fujio N, Akiba Y, Takahashi M, Yoshida A. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus.  Ophthalmology. 1997;  104 473-478
• 25 Ho T, Smiddy W E, Flynn Jr H W. Vitrectomy in the management of diabetic eye disease.  Surv Ophthalmol. 1992;  37 190-202
• 26 Jonas J B, Akkoyun I, Kreissig I, Degenring R F. Diffuse diabetic macular oedema treated by intravitreal triamcinolone acetonide: a comparative, non-randomised study.  Br J Ophthalmol. 2005;  89 321-326
• 27 Jonas J B, Degenring R F, Kamppeter B A. et al . Duration of the effect of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diffuse diabetic macular edema.  Am J Ophthalmol. 2004;  138 158-160
• 28 Jonas J B, Hayler J K, Sofker A, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy.  Am J Ophthalmol. 2001;  131 468-471
• 29 Jonas J B, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema.  Am J Ophthalmol. 2001;  132 425-427
• 30 Kaiser P K, Riemann C D, Sears J E, Lewis H. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction.  Am J Ophthalmol. 2001;  131 44-49
• 31 Klein R, Klein B EK, Moss S E. Visual impairment in diabetes.  Ophthalmology. 1984;  91 1-8
• 32 Klein R, Klein B EK, Moss S E, Cruickshanks K J. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes.  Ophthalmology. 1998;  105 1801-1815
• 33 Klein R, Klein B EK, Moss S E, Davis M D, DeMets D L. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years.  Arch Ophthalmol. 1984;  102 520-526
• 34 Klein R, Klein B E, Moss S E, Davis M D, DeMets D L. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years.  Arch Ophthalmol. 1984;  102 527-532
• 35 La Heij E C, Hebdrikse F, Kessels A GH, Derhaag P JFM. Vitrectomy results in diabetic macular oedema without evident vitreomacular traction.  Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;  239 264-270
• 36 Lewis H. The role of vitrectomy in the treatment of diabetic macular edema.  Am J Ophthalmol. 2001;  131 123-125
• 37 Lewis H, Abrams G W, Blumenkranz M S, Campo R. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction.  Ophthalmology. 1992;  99 753-759
• 38 Lopes de Faria J M, Jalkh A E, Trempe C L, McMeel J W. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants.  Acta Ophthalmol Scand. 1999;  77 170-175
• 39 Martidis A, Duker J S, Greenberg P B, Rogers A H. et al . Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema.  Ophthalmology. 2002;  109 920-927
• 40 Massin P, Audren F, Haouchine B, Erginay A, Bergmann J F, Benosman R, Caulin C, Gaudric A. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial.  Ophthalmology. 2004;  111 218-224
• 41 Nasrallah F P, Jalkh A E, VanCoppenrolle, Kado M, Trempe C L, McMeel J W, Schepens C L. The role of the vitreous in diabetic macular edema.  Ophthalmology. 1988;  95 1335-1339
• 42 Oldendoerp J, Spitznas M. Factors influencing the results of vitreous surgery in diabetic retinopathy. I. Iris rubeosis and/or active neovascularization at the fundus.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1989;  227 1-8
• 43 Pendergast S D, Hassan T S, Williams, Cox M S. et al . Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid.  Am J Ophthalmol. 2000;  130 178-186
• 44 Sato Y, Lee Z, Shimada H. Vitrectomy for diabetic cystoid macular edema.  Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2001;  105 251-256
• 45 Stefansson E, Novack R L, Hatchell D L. Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion.  Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990;  31 284-289
• 46 Sutter F K, Simpson J M, Gillies M C. Intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema that persists after laser treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial.  Ophthalmology. 2004;  111 2044-2049
• 47 Tachi N, Ogina N. Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy.  Am J Ophthalmol. 1996;  122 258-260
• 48 Ulbig M, Kampik A, Heidenkummer H P. Vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy. Preoperative factors for surgical procedure and postoperative results.  Fortschr Ophthalmol. 1990;  87 443-448
• 49 Ulbig M W, Mangouritsas G, Rothbacher H H, Hamilton A M, McHugh J D. Long-term results after drainage of premacular subhyaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd:YAG laser.  Arch Ophthalmol. 1998;  116 1465-1469
• 50 Weinberger D, Fink-Cohen S, Gaton. et al . Non-retinovascular leakage in diabetic maculopathy.  Br J Ophthalmol. 1995;  79 728-731
• 51 Yamamoto T, Naoko A, Takeuchi S. Vitrectomy for diabetic macular edema: The role of posterior vitreous detachment and epimacular membrane.  Am J Ophthalmol. 2001;  132 369-377
• 52 Yang C M. Surgical treatment for severe macular edema with massive hard exsudates.  Retina. 2000;  20 121-125
• 53 Zacks D N, Johnson M W. Combined intravitreal injection of triamcinolone acetonide and panretinal photocoagulation for concomitant diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy.  Retina. 2005;  25 135-140