Polytrauma mit Spannungspneumothorax bei liegender Thoraxdrainage

Zusammenfassung

Diese Fallbeschreibung schildert den Verlauf einer 25-jährigen polytraumatisierten Patientin, die in suizidaler Absicht aus 12 m Höhe gestürzt war. Die Patientin wurde durch den primär ver-sorgenden Notarzt intubiert und beatmet im Schockraum eines Universitätsklinikums übergeben. Eine Sonografie bestätigte freie, intraabdominelle Flüssigkeit bei Verdacht auf Leber- und Milzruptur. Bei abgeschwächtem Atemgeräusch auf der rechten Seite wurde eine Thoraxdrainage im 5. ICR in der vorderen Axillarlinie gelegt, die 300 ml Blut förderte, jedoch keine Luft. Es erfolgte eine sofortige Laparotomie im Operationssaal, wobei die jetzt bestätigte Leber- und Milzruptur versorgt wurde. Nach 60-minütiger Operationsdauer entwickelte die Patientin plötz-lich eine schwere Hypotension assoziiert mit einer Kammertachykardie und nachfolgendem Kammerflimmern, so dass unverzüglich Reanimationsmaßnahmen eingeleitet werden mussten. Da auf der rechten Seite kein Atemgeräusch mehr auskultiert werden konnte, wurde unter dem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax sofort thorakotomiert. Es entwichen dabei große Mengen von Luft und Blut, und es zeigte sich neben einem Abriss des rechten Hauptbronchus eine Zerreißung der rechten Pulmonalarterie und Vena subclavia. Die Thoraxdrainage war subcutan disloziert. Trotz offener Herzdruckmassage unter Gabe von Adrenalin und Noradrenalin, Substitution von Erythrozytenkonzentraten sowie von kristalloiden und kolloidalen Lösungen waren sämtliche Reanimationsmaßnahmen erfolglos, so dass die Patientin kurze Zeit später intraoperativ verstarb.

Dieser Fall zeigt erstens die Schwierigkeit der adäquaten Versorgung eines Thoraxtraumas, vor allem wenn die klinische Symptomatik gering ist, zweitens die Probleme des Einbringens und der Verlaufskontrolle von Thoraxdrainagen, und drittens die Gefahren, die bei Fehllage oder sekundärer Dislokation entstehen, und - wie in diesem Fall - eine Maskierung schwerster Verlet-zungsmuster und Verzögerung lebensrettender Maßnahmen, wie z. B. eine sofortige Thorakotomie, beinhalten können.

Zur Verbesserung der Prognose von Patienten mit Poly-/Thoraxtrauma könnte eine flächendeckende Etablierung des Spiral-CT, der routinemäßige Einsatz der Bronchoskopie sowie ein sicherer Umgang mit Thoraxdrainagen beitragen.

Abstract

The authors report a case of a 25-year-old woman with a polytrauma, caused by a free fall of 12 metres in suicidal intention. Following endotracheal intubation and mechanical ventilation by an emergency physician at the scene, the patient was delivered to the emergency room of an university hospital. An ultrasonic check of the abdomen revealed free fluid in the abdominal cavity, and a rupture of liver and spleen was suspected. Since breath sounds over the right lung were diminished, a chest tube was inserted immediately in the fifth intercostal space in the anterior axillary line. About 300 millilitres of blood were drained by the tube. Shortly thereafter, a laparotomy was performed, where spleen and liver rupture were confirmed and treated. After 60 minutes, the patient developed severe hypotension coupled with ventricular tachycardia and fibrillation, and resuscitation measures had to be initiated. Since breath sounds over the right lung were missing, a tension pneumothorax was suspected and a thoracotomy performed immediately. While huge amounts of air and blood were emerging from the thoracic cavity, a rupture of the right mainstem bronchus as well as of the right pulmonary artery and vena subclavia was identified. The chest tube was found dislocated into the subcutaneous tissue. Despite of open heart compression, application of adrenaline and noradrenaline and substitution of packed red blood cells and of crystalloid and colloid solutions, all resuscitation measures failed so that the patient died shortly after on the operation table.

This case illustrates first the difficulties of an adequate thoracic trauma management, particularly, when clinical symptoms are discrete, second the problems of the insertion and control of a chest tube, and third risks associated with wrong position or secondary dislocation which may include - as in our case - ”masking” of severe injury patterns and delay of life-saving measures such as an immediate thoracotomy.

In order to improve prognosis of patients with poly-/thoracic trauma, establishment of spiral-CT in emergency centres, routine bronchoscopy and safe handling of chest tubes may be helpful.

Schlüsselwörter

Polytrauma - Thoraxtrauma - Bronchusruptur - Pulmonalarterienruptur - Thoraxdrainage

Key words

Polytrauma - thoracic trauma - bronchial rupture - pulmonary artery rupture - chest tube

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