Die Verklebung des perkutanen Arbeitskanales nach kompletter Steinsanierung mit einem Gelatine-Matrix-Hämostypticum (Spongostan)

Zusammenfassung

Fragestellung: Parallel zu der Pilotarbeit von Lee u. Mitarb. aus Irvine in Kalifornien [12], hatten auch wir die Überlegung angestellt, die perkutanen Nephrolitholapaxiekanäle (PCNL) nach kompletter Steinausräumung über den liegenden Amplatzschaft zu verkleben. Um durch die nephrostomiefreie Operation den postoperativen Komfort für den Patienten zu erhöhen, das Blutungsrisiko zu minimieren und postoperative Kosten und Verweilzeit zu kürzen, starteten wir unsere Serie mit 7 Patienten mit mittlerer Steinlast (Steindurchmesser ab 2 cm). Material und Methode: Alle Patienten wurden über einen Arbeitskanal über die dorsale Gruppe des unteren Hauptkelches steinsaniert. Nach kompletter Steinausräumung wurde hämostyptischer Gelatine-Puder (Spongostan Johnson & Johnson, Hamburg, Germany) extrakorporal zu einer teigigen Konsistenz voreingestellt, mit einigen Tropfen Rö-Kontrastmittel markiert und unter Rö-Durchleuchtung durch den Amplatzschaft in den Arbeitskanal eingebracht. Das alleinige Eindrücken des teigigen Gelatinepfropfens durch den Amplatzschaft in den Nierenparenchymanteil des Kanales unter Rö-Kontrolle war in allen Fällen für die sofortige Hämostase ausreichend. Der Amplatzschaft wurde dabei über einem als Pusher genutzten, 28 Charr. Darmrohr retrahiert. Die zusätzliche Tamponade von Nierenfettkapsel und Rumpfwand war nicht erforderlich. Die Haut wurde nach Ausschluss einer Kanalblutung nach 2 Minuten nahtverschlossen. Ergebnis: Bei allen 7 Patienten konnte der blutungsfreie Nephrostomiekanal erreicht werden. Die durchschnittliche OP-Zeit betrug 50 Minuten und war durch das neue Verfahren nicht entscheidend verkürzt. Allerdings verkürzte sich der stationäre Aufenthalt um 2 Tage. 2 Patienten zeigten eine einmalige Fieberzacke am ersten postoperativen Abend. Alle Patienten hatten postoperativ stabile Laborparameter ohne Blutungshinweise. Die freie Harnabflussbedingung aus dem Hohlsystem wurde sonographisch und ausscheidungsurographisch überwacht. Schlussfolgerung: Wie bereits von der Gruppe um Lee [12] mit dem Einsatz von FloSeal/Baxter berichtet, können wir die sehr zuverlässige und sofortige Hämostase auch für den auf teigige Konsistenz voreingestellten Gelatinepuder Spongostan/Johnson & Johnson, der aufgrund des fehlenden Glutaraldehyd und des bovinen Thrombinzusatzes von der FDA 2003 [9] als weniger toxisch eingestuft wurde, aequieffektiv bestätigen. Somit ist nach kompletter, perkutaner Steinausräumung die blutungs- und drainagefreie PCNL möglich.

Abstract

Purposes: Parallel to the pilot project of Lee et al. which was published in February 2004, we also considered the possibility to seal the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) access after complete stone removal via the local amplatz sheath. We started our project with the aims of increasing postoperative patient comfort, minimizing the risk of bleeding, and reducing postoperative cost and length of the hospital stay by performing this minimally invasive technique in 7 patients with medium stone burden. Materials and Methods: All patients were treated by removing stones via a working channel passing through the lower pole calix. After complete stone removal a hemostyptic gelatin powder (Spongostan, Johnson & Johnson) was prepared to a doughy paste, some drops of contrast medium were added and the whole material was introduced through the amplatz sheath into the working channel under imaging control. Imaging-controlled insertion of the doughy gelatin clot through the amplatz sheath into the parenchymal part of the channel alone resulted in immediate hemostasis in all patients. The amplatz sheath was retracted over a 28 Fr. rectal tube which was used to push the gelatin forward. There was no need for an additional tamponade of the renal fat capsule or the abdominal wall. After 2 minutes when no channel bleeding was apparent, the skin sutures were placed. Results: Bleeding of the nephrostomy tract did not occur in any of the 7 patients. Average operating time was 50 minutes which was not significantly reduced by performing the new procedure. However, the hospital stay was reduced by 2 days. Two of the patients showed a single fever episode during the second postoperative evening. All patients presented with steady postoperative laboratory values without evidence of bleeding. Free urinary flow from the collecting system was controlled by means of ultrasound and urography. Conclusions: Similar to the recent usage of FloSeal/Baxter reported by Lee et al. we can confirm very reliable and immediate hemostasis using a pasty preparation of Spongostan (Johnson & Johnson) gelatin powder which was classified as being less toxic by the FDA in 2003 due to the lack of glutaraldehyde and bovine thrombin. Therefore, tubeless PCNL can be used for complete percutaneous clearance of stones without bleeding.

Schlüsselwörter

Nephrostomie - perkutan - PCNL - Lithotripsie - Hemostase

Key words

Nephrostomy - percutaneous - PCNL - lithotripsy - hemostasis

Literatur

• 1 Barbaric Z L, Hall T, Cochran S T. et al . Percutaneous nephrostomy: Placement under CT and fluoroscopy guidance.  AJR Am J Roentgenol. 1997;  169 151-155
• 2 Bellman G C, Davidoff R, Candela J. et al . Tubeless percutaneous renal surgery.  J Urol. 1997;  157 1578-1582
• 3 Castaneda-Zuniga W R, Coleman C C, Hunter D W. et al .Percutaneous nephrostomy: Basic approach and fluoroscopic techniques. In: Smith AD, Castaneda-Zuniga WR, Bronson JG (eds). Endourology: Principles and Practice. New York: Thieme 1986: 35-44
• 4 Castaneda-Zuniga W R, Smith A D, Rusnak B. et al . Single step dilation of the nephrostomy tract.  J Urol. 1982;  127 341
• 5 Clayman R V, Bub P, Haaff E. et al . Prone flexible cystoscopy: An adjunct to percutaneous stone removal.  J Urol. 1987a;  137 65-67
• 6 Clayman R V, Elbers J, Miller R P. et al . Percutaneous nephrostomy: Assessment of renal damage associated with semi-rigid (24F) and balloon (36F) dilation.  J Urol. 1987b;  138 203-206
• 7 Cormio L, Talja M, Koivusalo A. et al . Biocompatibility of various indwelling double-J stents.  J Urol. 1995;  153 494-496
• 8 Denstedt J D. Dilation of the nephrostomy tract - balloon dilation of the nephrostomy tract. In: Smith AD (eds). Controversies in Endourology. Philadelphia: WB Saunders 1995: 49-51
• 9 Gross N R. Reclassification of 19 absorbable hemostatic agents and dressings:www.nealgross.com: United States Of America, FDA, medical devices advisory board committee, general and plastic surgery devices panel:. Gaithersburg, Maryland july, 24th, 2003
• 10 Gupta S, Gulati M, Uday Shankar K. et al . Percutaneous nephrostomy with real-time sonographic guidance.  Acta Radiol. 1997;  38 454-457
• 11 Irby P B, Schwartz B F, Stoller M L. Percutaneous access techniques in renal surgery.  Tech Urol. 1999;  5 29-39
• 12 Lee D I, Uribe C, Eichel L. et al . Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatine matrix hemostatic sealant:initial clinical use.  J Urol. 2004;  171 575-578
• 13 Lojanapiwat B, Soonthornphan S, Wudhikarn S. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients.  J Endourol. 2001;  15 711-713
• 14 Oshinsky G S, Smith A D. Nephrostomy drainage: Circle loop nephrostomy and nephroureterostomy. In: Smith AD (eds). Controversies in Endourology. Philadelphia: WB Saunders 1995: 72-76
• 15 Patterson D E, Segura J W, LeRoy A J. et al . The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy.  J Urol. 1985;  133 447-451
• 16 Press S M, Smith A D. Dilation of the nephrostomy tract: Use of plastic malleable dilators - Amplatz system. In: Smith AD (eds). Controversies in Endourology. Philadelphia: WB Saunders 1995: 51-59
• 17 Stoller M L, Wolf Jr J S, St Lezin M A. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy.  J Urol. 1994;  152 1977-1981
• 18 Uribe C, Eichel L, Khonsari S. et al .What happens to hemostatic agents in contact with urine? An in-vitro study. Unpublished data. 
• 19 Wickham J E, Müller R A, Kellet M J. et al . Percutaneous nephrolithotomy: one stage or two?.  Br Journ Urol. 1984;  56 582-585
• 20 Winfield H N, Wayman P, Clayman R V. Percutaneous nephrostolithotomy: complications of premature nephrostomy tube removal.  J Urol. 1986;  136 77-79
• 21 Zagoria R J, Dyer R B. Do's and don't's of percutaneous nephrostomy.  Acad Radiol. 1999;  6 370-377