Neue Regeln für die Plausibilitätsprüfung - Ermächtigte Ärzte, Kliniken und Institute bleiben im Visier

Von vielen Prüfungen im Vertragsarztrecht bleiben Klinikärzte bisher verschont. Dies gilt nicht für die so genannte Plausibilitätsprüfung. Der ein oder andere ermächtigte Arzt musste bereits große Regresssummen begleichen, weil er zum Beispiel die Leistungen, für die er eine persönliche Ermächtigung hat, nicht selbst erbracht hat. Da mittelbar über die üblichen Nutzungsverträge auch Krankenhausträger von möglichen Regressen betroffen sind, geht dieses Thema Arzt und Träger gleichermaßen an.

Plausibilitätsprüfungen dienen dazu, die Rechtmäßigkeit der Abrechnung festzustellen. Es handelt sich dabei um eine Prüfung mit dem (berechtigten) Ziel, Verdachtsmomente unrechtmäßiger Abrechnungen aufzudecken. Erscheint eine Abrechnung nicht mehr "plausibel", weil sie unschlüssig oder nicht nachvollziehbar ist, besteht der Verdacht, der betreffende Arzt habe die abgerechneten Leistungen entweder gar nicht oder zumindest nicht adäquat qualitativ erbracht.

Ihre Konsequenzen machen Plausibilitätsprüfungen besonders unangenehm. Denn nicht "nur" Honorarrückforderungen, sondern regelmäßig auch Disziplinarverfahren oder - seltener - sogar Strafverfahren wegen Betrugs können die Folge sein. Da auch ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser und Institute in eine Plausibilitätskontrolle bezüglich ihres Abrechnungsverhaltens geraten können, sollten sie Veränderungen und Verschärfungen in diesem Bereich, wie sie zuletzt durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) zum 01. Januar 2004 auf den Weg gebracht wurden, aufmerksam mitverfolgen.

Literatur

• 1 Bekanntmachungen: Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Deutsches Ärzteblatt PP 2004 9: 426-430
• 2 www.ebm2000plus.de .