Lymphoproliferative Erkrankungen nach Nierentransplantation

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 31-jähriger Patient wurde 56 Monate nach einer bei interstitieller Nephritis durchgeführten, allogenen Nierentransplantation zur Abklärung einer Verschlechterung der Transplantatfunktion stationär aufgenommen. In der vorangegangenen Woche waren Bauchschmerzen und wässrige Diarrhoen aufgetreten. Unter Volumensubstitution verschlechterten sich die Retentionsparameter zunächst weiter. Eine bakterielle oder virale Enteritis konnte ebenso wie ein mukosa-assoziiertes (MALT) Lymphom als Ursache der Diarrhoen ausgeschlossen werden. Im kurzfristigen Verlauf entwickelte sich ein Subileus.

Untersuchungen: In der Nierenbiopsie zeigten sich eine Nephrosklerose und interstitielle Fibrose ohne Anhalt für eine Transplantatabstoßung. Das CT des Abdomens ergab große, den Dünndarm teilobstruierende Lymphknotenpakete. Histologisch lag ein EBV-negatives, hochmalignes B-blastäres Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) vor.

Diagnose: EBV-negatives Lymphom nach Nierentransplantation (post-transplant lymphoproliferative disease, PTLD).

Therapie und Verlauf: Aufgrund des ausgedehnten Lymphombefalls wurde neben einer Reduktion der immunsuppressiven Therapie mit der Gabe einer Immunochemotherapie nach dem CHOP-Protokoll (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison) in Kombination mit Rituximab (R-CHOP) begonnen. Nach vier Therapiezyklen war eine komplette Remission erreicht. Der Patient erhielt zwei weitere Zyklen zur Konsolidierung und ist derzeit 8 Monate nach Abschluss der Therapie rezidivfrei.

Folgerung: Die PTLD kann sich mit Diarrhoen und unspezifischen abdominellen Beschwerden oder mit Zeichen der Transplantatdysfunktion manifestieren.

Summary

History and clinical findings: A 31-year-old male patient was referred because of a worsening graft function 56 months after an allogenic kidney transplantation for interstitial nephritis. He had complained about diffuse abdominal pain and watery diarrea during the preceding week. Correction of volume status did not result in an improvement of kidney function. Bacterial or viral enteritis could be excluded as well as a mucosa-associated lymphatic tissue lymphoma (MALT-lymphoma). Shortly thereafter, the patient developed a subileus.

Investigations: Kidney biopsy showed a low degree nephrosclerosis and some interstitial fibrosis, but no signs of rejection. The abdominal CT scan showed enlarged lymph nodes partially obstructing the intestinal lumen. Histology showed an EBV-negative, highly aggressive B-blastic lymphoma.

Diagnosis: EBV-negative post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD).

Treatment and course: Because of the advanced lymphoma stage immunosuppressive therapy was reduced and immunochemotherapy according to the CHOP-protocol (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) in combination with rituximab (R-CHOP) was started. After 4 chemotherapy cycles the patient was in complete remission and another 2 therapy cycles were given for consolidation. The patient remained free of disease during the actual follow-up of 8 months.

Conclusion: PTLD can present with unspecific abdominal symptoms including diarrhea and with signs of graft dysfunction.

Literatur

• 1 Carpentier L, Tapiero B, Alvarez F, Viau C, Alfieri C. Epstein-Barr virus (EBV) early-antigen serologic testing in conjunction with peripheral blood EBV DNA load as a marker for risk of posttransplantation lymphoproliferative disease.  J Infect Dis. 2003;  188 1853-1864
• 2 Cockfield S M. Identifying the patient at risk for post-transplant lymphoproliferative disorder.  Transpl Infect Dis. 2001;  3 70-78
• 3 Cosio F G, Nuovo M, Delgado L. et al . EBV kidney allograft infection: possible relationship with a peri-graft localization of PTLD.  Am J Transplant. 2004;  4 116-123
• 4 Davis C L, Wood B L, Sabath D E, Joseph J S, Stehman-Breen C, Broudy V C. Interferon-alpha treatment of posttransplant lymphoproliferative disorder in recipients of solid organ transplants.  Transplantation. 1998;  66 1770-1779
• 5 EBPG Expert Group on Renal Transplantation . European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.6.1. Cancer risk after renal transplantation. Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD): prevention and treatment.  Nephrol Dial Transplant. 2002;  17 31-33 (Suppl 4)
• 6 Green M, Michaels M G, Webber S A, Rowe D, Reyes J. The management of Epstein-Barr virus associated post-transplant lymphoproliferative disorders in pediatric solid-organ transplant recipients.  Pediatr Transplant. 1999;  3 271-281
• 7 Khanna R, Bell S, Sherritt M. et al . Activation and adoptive transfer of Epstein-Barr virus-specific cytotoxic T cells in solid organ transplant patients with posttransplant lymphoproliferative disease.  Proc Natl Acad Sci. 1999;  96 10391-10396
• 8 Li P K, Tsang K, Szeto C C, Wong T Y, To K F, Leung C B, Lui S F, Yu S, Lai F M. Effective treatment of high-grade lymphoproliferative disorder after renal transplantation using autologous lymphocyte activated killer cell therapy.  Am J Kidney Dis. 1998;  32 813-819
• 9 McDiarmid S V, Jordan S, Kim G S. et al . Prevention and preemptive therapy of postransplant lymphoproliferative disease in pediatric liver recipients.  Transplantation. 1998;  66 1604-1611
• 10 Nalesnik M A. Clinicopathologic characteristics of post-transplant lymphoproliferative disorders.  Recent Results Cancer Res. 2002;  159 9-18
• 11 Opelz G, Dohler B. Lymphomas after solid organ transplantation: a collaborative transplant study report.  Am J Transplant. 2004;  4 222-230
• 12 Paya C V, Fung J J, Nalesnik M A. et al . Epstein-Barr virus-induced posttransplant lymphoproliferative disorders. ASTS/ASTP EBV-PTLD Task Force and The Mayo Clinic Organized International Consensus Development Meeting.  Transplantation. 1999;  68 1517-1525
• 13 Perrine S, Hermine O, Mentzer S. et al . A PhaseI/II Study of Arginine Butyrat and Ganciclovir in Patients with EBV-Associated Lymphoid Malignancies (abstract).  Blood. 2004;  104 609
• 14 Stevens S J, Verschuuren E A, Pronk I. et al . Frequent monitoring of Epstein-Barr virus DNA load in unfractionated whole blood is essential for early detection of posttransplant lymphoproliferative disease in high-risk patients.  Blood. 2001;  97 1165-1171
• 15 Thorley-Lawson D A, Gross A. Persistence of the Epstein-Barr virus and the origins of associated lymphomas.  N Engl J Med. 2004;  350 1328-1337