Umgang mit Ängsten in der Zahnarztpraxis

PiD: Herr Halbgewachs zunächst herzlichen Dank, dass Sie sich bereit erklärt haben, uns zu einem Gespräch über Angst im Zusammenhang mit dem Gang zum Zahnarzt, Zahnoperationen oder Zahnsanierungen zur Verfügung zu stehen. Erste Frage: Kennen Sie selbst Angst vor dem Zahnarzt?

Hans Halbgewachs: Also bei mir war es so: Als Kind war dies schon der Fall. Sagen wir so: Wenn ich selbst auf dem Stuhl sitze, ist es mir nicht so ganz einerlei, aber Angst? - Unwohlsein, wäre wohl der passendere Ausdruck.

Kennen Sie Patientinnen und Patienten, die wenig oder gar keine Angst vor Zahnarzt oder Zahnbehandlung haben?

Ja, ich habe sicher ein paar, die ganz ruhig und ganz gelassen kommen. Das sind nicht viele. Wenn ich es prozentual ausdrücke: vielleicht 10 %.

Das würde andersherum heißen, 90 % hätten mehr oder weniger starke Ängste vor Zahnbehandlungen?

Stimmt, so ist es.

Auch da gibt es ja sicherlich große Unterschiede. Was sind denn Ihre eindrücklichsten Erlebnisse in Ihrer Praxis im Zusammenhang mit Ängsten vor Zahnbehandlungen?

Also die eindrucksvollsten Erlebnisse sind, dass ich in das Behandlungszimmer komme und die Patienten stehen in der Ecke und wollen partout nicht auf den Stuhl. Wobei der Behandlungsstuhl wohl das Symbol für die Marter und für andere schlimme Sachen ist, und dies versuchen diese Patienten und Patientinnen dann zu vermeiden. Und was ich auch einmal im Notdienst erlebt habe, dass eine Patientin reinkam und sofort kehrtgemacht hat und wieder weggegangen ist. Ich führe das auf Angst zurück, das war sehr beeindruckend. Also damit hatte ich eigentlich nicht gerechnet, da ich die Patientin überhaupt nicht kannte -, die kam im Notdienst, betrat das Behandlungszimmer, beschwerte sich über den Geruch und machte quasi kehrt und ging wieder fort.

Gibt es denn unterschiedliche Manifestationen von Ängsten in Bezug auf Bohren oder Extraktion oder auch auf Spritzen? Gibt es da Unterschiede, dass manche eigentlich nur auf die Spritze ängstlich oder phobisch reagieren und manche auf das Bohren oder auf den Geruch oder manche auf das Wartezimmer insgesamt oder auf das Behandlungszimmer?

Auf die Injektion, auf das Bohren, da vor allem auf die Turbine, reagieren viele phobisch. Wahrscheinlich auf dieses Geräusch, wobei ich natürlich sagen muss, das hat große Ähnlichkeiten mit dem Schmerz, den dieser Bohrer verursacht, denn dieser Bohrer verursacht ja einen ähnlich „hohen” Schmerz wie der Ton. So, dass also vermutlich ein solcher Zusammenhang von den Patienten angenommen wird. Der Geruch ist wohl auch etwas, was sehr beeindruckend und mit Ängsten verknüpft ist. Das Wartezimmer wohl eher nicht. Gut, wir haben jetzt das Wartezimmer ein bisschen wohnlich eingerichtet, um Ängste schon gar nicht aufkommen zu lassen. Wir versuchen auch, den Geruch rauszuhalten. Der besteht ja meistens aus zwei Komponenten, die man deutlich wahrnimmt: das ist einmal Zinkoxyd-Nelkenöl und Chlorphenolcamper, das wir als Desinfektionsmittel für die Wundbehandlung benutzen.

Wenn Sie Ängste bei den Patienten feststellen, was machen Sie, um insgesamt ein Behandlungssetting zu ermöglichen, in dem Sie arbeiten können? Wie entängstigen Sie?

Es kommt natürlich darauf an, wie stark diese Ängste sind. Es ist ja manchmal so, dass ich selbst aufpassen muss, dass ich nicht Angst vor der Angst des Patienten bekomme. Insgesamt fällt mir die Antwort schwer: Manchmal breche ich die Behandlung ab. Ich hatte einmal einen Patienten, der war sehr ängstlich, ganz massiv, der hat seine Ängste so auf mich übertragen, dass ich mit ihm nicht arbeiten konnte. Ich habe gemerkt, wie ich verkrampfte, und ich musste ihm mitteilen, dass ich abbrechen müsse, dass seine Ängste mich so belasteten, dass ich nicht arbeiten könne. Wir müssten versuchen, es das nächste Mal anders zu machen.

Wenn ich es richtig verstehe, sagen Sie, dass Patienten ihre Angst auch möglicherweise auf Sie als Behandler übertragen und Sie dadurch selbst verkrampfter und auch angespannt werden?

Ich selbst bin dafür ja kein Fachmann. Aber wenn ich merke, dass ich mit ganz starken Ängsten oder phobischen Reaktionen bei Patienten konfrontiert bin, kommt es zunächst einmal darauf an, dass ich mit meinen eigenen hochkommenden Ängsten fertig werde, erst dann kann ich dem Patienten helfen. Aber wenn ich das nicht schaffe, dann breche ich lieber ab. Dann sage ich: „O. k., wir versuchen es ein andermal oder wir unterhalten uns erst mal ein bisschen.” Oder ich mache die ersten Sitzungen überhaupt keine Behandlung, sondern will nur wissen, warum er diese Angst hat. Das sind halt besonders ausgeprägte Fälle. Und dieser eine Fall, von dem ich erzählt habe, die Dame, die da im Eck stand und sich weigerte, auf den Behandlungsstuhl zu gehen, da haben wir es so gemacht, dass wir mit dem Einverständnis der Patientin quasi eine Scheinbehandlung gemacht haben. Wir haben gesagt, dass sie zunächst mal den Bohrer anfassen und ihn in die Hand nehmen dürfe. Als nächstes machte ich eine Zahnreinigung, vorsichtig, von der ich genau wusste, dass sie keine Beschwerden verursachte. So haben wir uns dann ganz langsam vorgetastet und heute kann sie die Behandlungen aushalten. Sie hat zwar immer noch Angst, aber sie nimmt im Behandlungsstuhl Platz, sie lässt sich behandeln und sie lässt sich auch Spritzen machen, das funktioniert inzwischen.

Also eigentlich ein klassisches verhaltenstherapeutisches Vorgehen, so wie wir als Psychotherapeuten das machen würden, wenn wir mit solchen Patienten arbeiten. Wir würden Patienten genauso ganz langsam animieren, die Dinge in die Hand zu nehmen, auszuprobieren, um sich somit an die angstbesetzten Gegenstände zu gewöhnen.

Wenn Sie das sagen, wird es so sein. Wobei ich noch etwas differenzieren möchte: Bei Kindern ist es nämlich ein bisschen anders. Wenn diese mit sehr großen Ängsten kommen, also oft auch mit einer Riesenangst, dann muss ich die Eltern rausschicken, vor allem die Mütter. Die Mütter sind es nach meinem Eindruck oft, die mit der Angst der Kinder schlechter umgehen können als die Väter. Und wenn ich diese dann mal rausschicke und es so mache, so langsam, wie ich das vorhin beschrieben habe, dass wir das irgendwie spielerisch lösen, dann geht das.

Kann das auch hier so sein, dass sich die Angst der Mütter so stark auf die Kinder überträgt, dass die Kinder dann mit diesen starken Ängste in die Praxis kommen, weil sie selbst letztendlich ja noch wenig schlechte Erfahrungen mit Zahnärzten gemacht haben können?

Dies trifft nach meinen Erfahrungen vollkommen zu. Ein Beispiel: Viele Mütter, nicht alle natürlich, aber viele Mütter kommen und bringen die Kinder zur eigenen Zahnbehandlung mit, obwohl sie selbst hoch ängstlich sind. Ich empfehle immer, Kinder dann mitzubringen, wenn es sich nur um eine Untersuchung handelt, wenn also nichts „Schlimmes” passiert. Aber ich muss die Mütter oftmals anhalten, die Kinder nicht mitzubringen, beispielsweise bei Operationen, bei Zahnextraktionen oder auch beim Zahnsteinentfernen, weil die Kinder sehr intensiv auf diesen hohen Ton reagieren. Also empfehle ich dann immer, die Kinder nicht beim Zahnsteinentfernen mitzubringen, damit sich keine Ängste ausbilden. Trotzdem wird es leider häufig dennoch gemacht. Und ich glaube bei den Behandlungen insgesamt, dass die Kinder auf diese Weise auch die Angst der Mutter erleben und beim nächsten Mal selbst die Angst mitbringen, weil sie nicht wissen können, was da passiert. Dann müssen wir wieder von vorn anfangen.

Jetzt stelle ich zum Beispiel bei meinen eigenen Kindern fest, dass die eigentlich die Angst vor dem Zahnarzt nicht kennen. Wie ich in diesem Alter war, hatte ich Angst vorm Zahnarzt. Hat es nicht auch damit zu tun, dass die Behandlungsmethoden andere sind, dass sich letztendlich vielleicht auch nicht nur die technischen Vorgehensweisen, sondern auch Behandlungsmodelle verändert haben? Also bei mir wurde früher noch jedes Pünktchen am Zahn weiträumig ausgebohrt und gefüllt. Ich habe den Eindruck, dass sich in den letzten Jahrzehnten doch auch die Herangehensweise stark verändert hat.

Da hat in der Tat ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Und zwar war es ja früher so: Da galt noch das alte Black'sche Gesetz „extension for prevention”, das heißt, man hat, wie Sie sagen, beim kleinsten kariösen Defekt wirklich ausgebohrt und ausgebohrt und noch und noch! Und es gab damals auch noch diese entsetzlichen Doriogestänge, das waren diese transmissionsgeführten Bohrer. Da haben Sie jede Unebenheit in den Transmissionsriemen natürlich sofort gespürt, und das war dann in Bezug auf den Schmerz unkontrollierbar. Das ist das eine. Es haben sich also die Mechanik und die Instrumentierung geändert. Und dann hat sich natürlich auch die Vorgehensweise geändert. Das heißt, man hat eine stärkere Prophylaxe, man versiegelt Kleinstdefekte, das heißt, man reinigt sie und verschließt sie dann und hat damit Erfolg. Und man bohrt natürlich auch nicht mehr so stark aus. Wenn man das jetzt mal ein bisschen hochtrabend formulieren würde: Man arbeitet eher minimal invasiv als großflächig. Und dann hat sich natürlich auch die Atmosphäre in den Praxen geändert. Das glaube ich, spielt auch eine Rolle.

Manche Praxen arbeiten ja mit solchen Ablenkungsstrategien, also Musik oder Video. Was halten Sie davon? Oder was für Erfahrungen machen Kollegen, die solche Techniken anwenden?

Ich weiß, dass dies viele Kollegen tun. Ich selbst halte eigentlich nicht so viel davon, weil ich meine, wenn ich mich mit der Angst direkt auseinander setze und versuche, den Patienten zu führen, dann habe ich da dauerhafter und größeren Erfolg, als wenn ich ihn ablenke. Ein anderer Grund ist auch, dass es mich auch ablenken würde. Wenn Musik oder Video im Raum wäre, dann müsste ich immer wieder einen neuen Kontakt mit dem Patienten aufbauen, weil dieser ja abgelenkt ist. Ich brauche jedoch den direkten Kontakt. Ich für mich muss auch merken, was mit ihm los ist, und zwar sofort und direkt und nicht abgelenkt. Also für mich ist es keine hilfreiche Strategie, ich mag es nicht.

Wenn Sie sagen, Sie müssen merken, was mit dem Patienten los ist, denke ich, dass ein Spezifikum Ihrer Behandlung ja darin besteht, dass Patienten sich in der Regel nicht äußern können, weil sie sozusagen irgendetwas im Mund haben und gerade behandelt werden und sie sich verbal eigentlich gar nicht bemerkbar machen können, sondern nur über Blicke, über „Ahs” oder sonstige Laute. Wie merken Sie, was den Patienten gerade beschäftigt? Oder was ihn ängstigt?

Ich merke es zuerst an den Augen, weil ich die ständig sehe, und ich sehe es an der Mimik und an der Körperspannung. Ich sehe dies deswegen, weil ich auch übergebeugt über ein peripheres Sehen verfüge und dann auch bemerke, wie sich der Patient streckt oder Arme und Hände bewegt. Ich merke es, ich sehe es, ich spüre es, und ich sehe, jetzt ist es unangenehm oder jetzt kommt er in eine Situation, die ihn vielleicht zu stark belastet und dann breche ich kurzfristig ab.

Es ist ja ein weiteres Spezifikum Ihrer Tätigkeit, dass Sie einen Beruf ausüben, der Sie mit einem hohen Anteil an ängstlichen Patientinnen und Patienten konfrontiert. Ich kann mir vorstellen, dass dies nicht angenehm ist und es Ihnen wahrscheinlich lieber wäre, die Leute würden gerne zu Ihnen kommen. Werden Sie denn in der Ausbildung in irgendeiner Weise darauf vorbereitet, wie Sie damit umgehen können?

Ja - eigentlich eher zu wenig. Ich habe 1968 angefangen zu studieren, und wir hatten in Mainz zum Glück einen Psychologen und Psychotherapeuten, das war der Professor Lange. Bei ihm habe ich Vorlesungen gehört und davon viel gelernt. Das war aber nebenher und nicht ein Bestandteil unserer Ausbildung oder gar ein Pflichtschein. Dies war nur eine freiwillige Vorlesung und die hat mir, denke ich, geholfen.

Wird denn der Umgang mit Ängsten bei Patientinnen und Patienten unter Kollegen diskutiert, ist dies ein Thema, sozusagen der Umgang mit schwierigen Patienten, mit Patienten, die phobisch sind? Ist die eigene Hilflosigkeit in solchen Situationen ein Thema oder wird über solche Themen wie eigene körperliche Reaktionen auf ängstliche Patienten gesprochen? Wird dies unter Kollegen diskutiert oder sagt eher jeder, dass er mit solchen Situationen überhaupt keine Probleme hat?

Ich stelle immer fest, dass unter Kollegen jeder sagt, er kriege das wunderbar hin, das ist schon mal klar. Ganz wenige diskutieren in einer Balint-Gruppe, dass sie da ihre Probleme haben. Ich habe den Eindruck, dass die Einstellung vorherrscht, das sei ein unangenehmer Patient und wenn man nicht mit ihm zurechtkomme, dann liege es an dem Patienten. Zu wenige sind sich bewusst oder spüren, dass die Angst des Patienten direkt auf sie übergreift. Und dass heftige Reaktionen auf ein Verhalten des Patienten sicherlich in dieser Übertragung zu suchen ist.

Ich erinnere mich an einen alten Chef früher in meiner Ausbildung. Dieser war Dentist und bei ihm hatte ich immer das Gefühl, er könne nicht mit Kindern umgehen. Kinder, die sehr ängstlich waren, die wurden sehr massiv unter Druck gesetzt, in Form von Anschreien und von Festhalten und so, mit dem Ergebnis, dass diese dann nicht mehr kamen und das Problem in keiner Weise gelöst war. Ich denke, solche Verhaltensweisen rühren daher, dass sich die Behandler nicht darüber im Klaren sind, dass sie selbst in hohem Maß von der Angst des Patienten beeinträchtigt sind und dass sie deswegen so reagieren.

Gibt es denn Zahlen oder Erkenntnisse darüber, wie viel Prozent der Patienten Zahnbehandlungen gar nicht erst aus Angst vorm Zahnarzt in Anspruch nehmen, die Sie also gar nicht aufsuchen?

Da kenne ich leider keine Zahlen. Ich sehe nur immer wieder Patienten, die mit stark zerstörten Kauorganen kommen. Bei denen liegt der Grund darin, dass sie wirklich oft jahrelang nicht zur Behandlung oder Vorsorge gehen. Dabei sehe ich oft, was für schmerzhafte Prozesse diese Menschen aushalten müssen und sich dennoch nicht in Behandlung begeben: Die halten lieber die Schmerzen aus, als dass sie zur Zahnbehandlung gehen. Ich habe jetzt wieder eine Patientin, die nach vielen Sitzungen sich endlich behandeln lässt. Die hat wegen dieser Ängste eine ganze Menge Zähne verloren. Junge, attraktive Frau, aber da ist einfach ein Chaos mit ihren Ängsten, mit denen sie nicht klarkommt.

Eine kleine pragmatische Frage: Haben Sie eine „Entängstigungsziffer” bei Ihren Abrechnungsziffern oder was machen Sie mit Patienten, bei denen Sie sagen, dass Sie erst nach vier Sitzungen überhaupt zu einem Behandlungskontrakt kommen? Können Sie das abrechnen?

(lacht) Nein, das können wir nicht abrechnen. Nein, das geht nicht, da gibt es nichts. Sie können ja auch nur eine geringe Anzahl von Beratungen, und die nur in zeitlicher Abfolge, ansetzen, für so etwas gibt es kein Geld.

Was würden Sie ängstlichen Patienten, Patientinnen raten, wie sie sich auf einen Zahnarztbesuch vorbereiten sollen? Was können sie im Vorfeld tun?

Also ich würde denen erst mal sagen, sie sollten, wenn sie einen Zahnarzt aufsuchen, diesen sich genau ansehen. Und sollten dann darauf bestehen, dass nicht sofort behandelt wird. Dass sie sich einen Beratungstermin geben lassen, sich die Praxis ansehen, das Gespräch suchen. Manche Kollegen suchen das Gespräch ja leider nicht von sich aus, aber dann muss es eben der Patient machen. Und wenn die Ängste zu schlimm sind, würde ich fachpsychotherapeutische Hilfe empfehlen. Das würde ich ängstlichen Patienten raten. Wir haben früher einmal, ich habe ja jetzt die Praxis schon einige Jahre, mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie zusammengearbeitet. Damals hatten wir auch noch mehr stark ängstliche Kinder und die haben wir dann dorthin geschickt. Dann kam der Psychologe oder Psychotherapeut mit und wir haben dann ein Belohnungsprogramm durchgeführt. Wenn das Kind bereit war, den Mund aufzumachen, dann bekam es etwas. Und das hat ganz gut funktioniert. Aber irgendwann ist es dann leider eingeschlafen. Dann war vielleicht die Notwendigkeit auch nicht mehr da, da es nicht mehr so viele ängstliche Kinder gab. Aber ich erinnere mich an einen Fall, oh, das war ein schwerer Fall, den haben wir lange, ich glaube zehn Sitzungen vorbereitet, bis wir ihn soweit hatten, dass er sich eine Füllung machen ließ. Aber heute ist er erwachsen und kommt immer noch.

Einer meiner ersten Zahnärzte hat als Belohnungsprogramm immer Bonbons verteilt. Die Verstärkerprogramme sind hier mit den Jahren also auch differenzierter geworden!

Herr Halbgewachs, haben Sie herzlichen Dank für dieses Gespräch.