Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Kernaussagen

Initiales Management und Endoskopie

Das initiale Management bei einer oberen GI-Blutung richtet sich nach der klinisch eingeschätzten Schwere der Blutung. Wichtig ist immer die Stabilisierung des Patienten vor der Endoskopie.

Anamnese und körperliche Untersuchung können wichtige Hinweise auf den Ort, die Ursache und die Schwere der Blutung geben.

Die Prognose ist abhängig von der Blutungsursache, der Schwere der Blutung, dem Alter des Patienten, dem Vorliegen anderer Erkrankungen und davon, ob die Blutung im Krankenhaus erstmalig aufgetreten ist und ob es sich um eine Rezidivblutung handelt.

Die Endoskopie ist notwendiger Bestandteil der Diagnostik und Prognoseeinschätzung. Bei 20 - 35 % der Patienten ist eine endoskopische Therapie erforderlich.

Ulkus

Ulzera sind die häufigste Ursache einer oberen GI-Blutung.

Eine endoskopische Therapie ist bei aktiv blutenden Ulzera (Forrest I), bei Ulzera mit Gefäßstumpf (Forrest IIa) und bei Ulzera mit anhaftendem Koagel (Forrest IIb) indiziert.

Eine endoskopische Blutstillung ist bei mehr als 90 % der Patienten erfolgreich. Die Behandlungsverfahren sind vielfältig und richten sich nach der zugrunde liegenden Läsion, den verfügbaren Mitteln und der Expertise des Endoskopikers.

Patienten mit Risikoulzera sollten nach der endoskopischen Therapie für 72 Stunden mit hoch dosierten PPI behandelt werden.

Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 Stunden ist umstritten.

Das Risiko einer rezidivierenden Ulkusblutung ist innerhalb von 72 Stunden nach der initialen Blutung am größten und kann durch die endoskopische und medikamentöse Therapie bei Patienten mit Risikoulzera von etwa 30 % auf 5 - 15 % gesenkt werden.

Varizen

Etwa 10 % aller oberen GI-Blutungen sind Varizenblutungen. Die Prognose hängt von einer erfolgreichen Blutstillung ab.

Die endoskopische Gummibandligatur ist Standardtherapie bei Blutungen aus Ösophagusvarizen.

80 - 90 % aller blutenden Varizen können endoskopisch gestillt werden.

Terlipressin führt in 70 - 80 % zu einem Sistieren der Varizenblutung. Bei V.a. eine aktive Varizenblutung kann deshalb Terlipressin in der Notaufnahme gegeben werden. Terlipressin sollte auch bei unzureichender oder nicht erfolgreicher Blutstillung verabreicht werden.

Ein TIPSS kann bei Versagen der endoskopischen und medikamentösen Therapie angelegt werden. Ggf. sollte eine vorübergehende Ballontamponade erfolgen.

Andere Blutungsursachen

Mallory-Weiss-Risse sistieren fast immer spontan und benötigen meist keine endoskopische Therapie (nur bei einer aktiven Blutung).

Blutungen aus Angiodysplasien können endoskopisch erfolgreich mit thermischen Methoden gestillt werden, wobei die Schwierigkeit in der Lokalisation der tatsächlichen Blutungsquelle besteht.

Dieulafoy-Läsionen und Tumoren sind in <5 % Ursache einer oberen GI-Blutung. Seltene Ursachen sind gastroantrale Angiektasien (Wassermelonenmagen), portale Hypertension, Erosionen, Fisteln und Blutungen aus dem Pankreas oder den Gallengängen.

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