Virtuelle Koloskopie - die ganze Wahrheit

Kommentar zu:

Analyse von Doppelkontrast-Koloneinlauf, CT-Kolonographie und Koloskopie: Ein prospektiver Vergleich

Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison

Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, Yee J, Henderson J, Hatten P, Burdick S, Sanyal A, Rubin DT, Sterling M, Akerkar G, Bhutani MS, Binmoeller K, Garvie J, Bini EJ, McQuaid K, Foster WL, Thompson WM, Dachman A, Halvorsen R

Duke University Medical Center, Durham, NC 27 710, USA.

Zusammenfassung

Hintergrund: Der Nutzen der zurzeit eingesetzten bildgebenden Verfahren für das Kolon wie Doppelkontrast-Koloneinlauf (DKKE), Computertomographie-Kolonographie (CTK) und Koloskopie bei der Detektion von Kolonpolypen und Karzinomen ist unklar. Unser Ziel war eine Sensitivitätsanalyse dieser 3 Verfahren.

Methoden: Patienten mit positivem Haemoccult, Hämatochezie, Eisenmangelanämie oder einer positiven Familienanamnese für ein Kolonkarzinom unterzogen sich 3 verschiedenen bildgebenden Verfahren für das Kolon: DKKE und 7-14 Tage danach CTK und Koloskopie am selben Tag. Das primäre Outcome war die Detektion von Kolonpolypen und Karzinomen. Die Ergebnisse wurden beurteilt auf der Basis einer integrierten Auswertung des Kolons unter Berücksichtigung aller 3 Untersuchungen.

Ergebnisse: Bei 614 Patienten wurden alle 3 bildgebenden Verfahren komplett durchgeführt. Bei der Analyse der Auswertung pro Patient lag für Läsionen von 10 mm und mehr (n = 63) die Sensitivität des DKKE bei 48 % (95 % CI 35-61), die der CTK bei 59 % (46-71, p = 0,1083 für CTK vs. DKKE) und der Koloskopie bei 98 % (91-100, p <0,0001 für Koloskopie vs. CTK). Für Läsionen zwischen 6 und 9 mm (n = 116) war die Sensitivität 35 % für DKKE (27-45), 51 % für CTK (41-60, p = 0,0080 für CTK vs. DKKE) und 99 % für die Koloskopie (95-100, p <0,0001 für Koloskopie vs. CTK). Für Läsionen ab einer Größe von 10 mm war die Spezifität der Koloskopie (0,996) höher als die der DKKE (0,90) und auch als der CTK (0,96); für die beiden Letztgenannten war sie mit abnehmender Tumorgröße rückläufig.

Interpretation: Die Koloskopie war sensitiver als die anderen derzeit bei der Detektion von Kolonpolypen und Karzinomen gebräuchlichen bildgebenden Untersuchungsmethoden. Diese Daten haben wichtige Auswirkungen auf den diagnostischen Einsatz bildgebender Verfahren des Kolons.

Lancet 2005; 365: 305 - 311

Die vorliegende Arbeit bringt vielleicht mehr Klarheit hinsichtlich des Stellenwerts der virtuellen Koloskopie in der Darmdiagnostik. Hier gibt es bislang stark divergierende Zahlen zur Wertigkeit der CT-Kolonographie (CTK) - MR-basierte Studien sind spärlich und werden bei der nachfolgenden Diskussion nicht berücksichtigt. Auf der einen Seite gibt es große Screening-Studien mit fantastischen Ergebnissen [1], teilweise besser als die der Koloskopie [2]. Auf der anderen Seite stehen schlechte Ergebnisse einer großen amerikanischen Multizenterstudie [3], deren Autoren anschließend stark verprügelt wurden („veraltete Technik”, „die konnten es nicht”). Die Diskussion ist symptomatisch für die Analyse bildgebender Verfahren: Während sich die alte Tante Koloskopie mit masochistischen Qualitätsanalysen der Koloskopie in der Breitenanwendung herumschlagen muss [4], erstrahlt die sexy junge Cousine virtuelle Kolonographie in schönstem Licht. Allerdings fällt auf, dass fast alle hervorragenden Ergebnisse von der Gruppe um Pickhardt aus Bethesda kommen, und man kann natürlich schon argumentieren, dass Multizenterstudien die Realität besser widerspiegeln als ehrgeizige Projekte aus einem absoluten Referenzzentrum. Es kann schon sein, dass - was wir immer wieder zu hören bekommen - radiologische Studien eigentlich gar nicht möglich sind, weil die Techniken immer besser werden. Es muss allerdings auch gesagt werden, dass die Ergebnisse einzelner Studien mit derzeitiger State-of-the-Art-Technologie schon so gut sind, dass weitere Verbesserungen zwangsläufig bald zu einer Sensitivität von deutlich über 100 % führen müssten.

Insofern kommt eine zweite amerikanische Multizenterstudie gerade recht, die eine zweite alte Tante, den Kolonkontrasteinlauf, mit Koloskopie und virtueller Kolonographie vergleicht. Für die CTK wurden in der überwiegenden Mehrzahl 8-Zeilen-Multidetektor-Scanner mit einer rekonstruierten Schichtdicke von 1 mm verwendet. Die Ergebnisse bestätigen die der früheren amerikanischen Multizenterstudie [3] in zweierlei Hinsicht: Die Sensitivität bei der Polypenerkennung war in der neuen Studie nur mäßig und nur wenig besser (maximal 15 %) als die des DKKE, und die Sensitivität war nicht in gleichem Maße größenabhängig wie in vielen größeren Studien. In diesem Zusammenhang ist weiterhin eine vor kurzem erschienene Metaanalyse über bislang veröffentlichte Studien der CTK interessant: 33 Studien mit insgesamt 6393 Patienten im Zeitraum Januar 1975 bis Februar 2005 wurden ausgewertet. Hier lagen die Sensitivitäten abhängig von der Polypengröße wie folgt: <6 mm - 48 %, 6 - 9 mm - 70 %, >9 mm - 85 %, während die Spezifität relativ konstant bei 92 - 97 % für alle Polypengrößen errechnet wurde [5].

Also keine Aufregung, virtuelle Kolonographie wieder zurück auf die Schulbank, weit entfernt vom Screening ? Derzeit sicher ja, doch müssen wir uns überlegen - warum nicht gemeinsam mit den Radiologen -, wie die bislang sehr mäßige Akzeptanzrate der Screening-Koloskopie zu erhöhen ist. Ob die virtuelle Kolonographie, für die ebenfalls der Darm gereinigt werden muss, die Akzeptanzraten wirklich entscheidend steigern würde, ist gar nicht bekannt und vielleicht auch nicht besonders wahrscheinlich trotz aller Werbung für schmerzlose und berührungsfreie Darmvorsorge. Schade ist es trotzdem, dass vorbereitungsfreie Studienansätze in der CT- und v. a. MRT-gestützten Kolonographie nicht weiter entwickelt werden, so dass sie zum klinischen Routineeinsatz kommen könnten. Die Endoskopiker sollten sich langfristig vielleicht doch darauf vorbereiten, dass eines Tages vor der Screening-Koloskopie ein wirksamer und viel einfacherer Filter eingebaut werden könnte (und die Koloskopiker vorwiegend polypektomieren) - ob dies allerdings eine virtuelle Kolonographie oder eine ganz andere Technik (eine Kapsel? ein Stuhltest? ein Bluttest?) sein wird, ist derzeit noch völlig offen.

Literatur

• 1 Pickhardt . et al . Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults.  N Engl J Med. 2003;  349 2191-2200
• 2 Pickhardt . et al . Location of adenomas missed by optical colonoscopy.  Ann Int Med. 2004;  141 352-359
• 3 Cotton P B. et al . Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia.  JAMA. 2004;  291 1713-1719
• 4 Bowles C J. et al . A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow?.  Gut. 2004;  53 277-283
• 5 Mulhall B P. et al . Meta-analysis: computed tomographic colonography.  Ann Int Med. 2005;  142 605-650