Gastrointestinale Blutungen

Kernaussagen

Prinzipiell wird die obere (80 %) von der unteren GI-Blutung (20 %) unterschieden. Die Mortalität der oberen GI-Blutung ist mit 10 - 15 % deutlich höher als die der unteren GI-Blutung (3 - 4 %). 75 % aller GI-Blutungen sistieren spontan, wobei diese Rate bei unteren GI-Blutungen höher ist als bei oberen.

Diagnostik

Die diagnostische Methode der Wahl bei Patienten mit oberer GI-Blutung ist die Endoskopie, wobei in ca. 90 % der Fälle die Blutungsquelle lokalisiert werden kann. Die Endoskopie sollte innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt werden, bei Risikopatienten so schnell wie möglich nach kardiozirkulatorischer und respiratorischer Stabilisierung.

Die diagnostische Methode der Wahl bei Patienten mit unterer GI-Blutung ist die Endoskopie, wobei in 48 - 90 % der Fälle die Blutungsquelle lokalisiert werden kann. Da sich die meisten unteren GI-Blutungen wenig dramatisch darstellen und spontan sistieren, kann die weitere Abklärung häufig frühelektiv nach orthograder Spülung durchgeführt werden.

Die Angiographie ist als diagnostische Maßnahme bei GI-Blutungen sinnvoll, wenn eine hohe Blutungsaktivität besteht. Die Szintigraphie spielt heute nur noch eine untergeordnete Rolle.

Therapie

Obere GI-Blutungen werden meist endoskopisch therapiert. Am häufigsten wird verdünntes Adrenalin zur Unterspritzung eingesetzt. Speziell bei sichtbarem Gefäßstumpf hat sich der Einsatz von Hämoclips bewährt. Die Durchführung einer „Second-look”-Endoskopie ist umstritten. Bei Rezidivblutung ist ein erneuter endoskopischer Blutstillungsversuch indiziert.

Grundlage der Therapie bei akuter Varizenblutung ist die medikamentöse Senkung des Pfortaderdrucks. Zur endoskopischen Blutstillung wird entweder mit Polidocanol sklerosiert oder eine Gummibandligatur vorgenommen. Bei anhaltender Blutung kann das Einlegen einer Ballonsonde notwendig werden, in Sonderfällen auch das Anlegen eines Notfall-TIPSS.

Bei persistierender oberer GI-Blutung mit einem Verbrauch von mehr als 6 Blutkonserven pro 24 Stunden sollte die Operationsindikation erwogen werden. Eine Ausnahme bilden Patienten mit Gerinnungsstörung, bei denen erst die Gerinnung optimiert werden sollte.

Bei der unteren GI-Blutung wird primär ein endoskopischer Therapieversuch empfohlen. Die angiographische Blutstillung hat bei der unteren GI-Blutung zwar eine Erfolgsrate von 76 - 100 %, ist allerdings mit einer hohen Komplikationsrate assoziiert und daher nur bei bestimmten Hochrisikopatienten indiziert.

Bei persistierender unterer GI-Blutung mit einem Verbrauch von mehr als 4 - 6 Blutkonserven pro 24 Stunden sollte die Operationsindikation erwogen werden. Bei nachgewiesener Blutungsquelle wird der betroffene Darmabschnitt kurzstreckig reseziert. Bei Verdacht auf Kolonblutung mit unklarer Blutungsquelle hat sich die subtotale Kolektomie durchgesetzt, da dieses Vorgehen das geringste Rezidivblutungsrisiko hat.

Bei Intensivpatienten sind Gerinnungsstörungen und eine mechanische Beatmung für mehr als 48 Stunden Risikofaktoren für das Auftreten einer GI-Blutung. Daher sollten Patienten, welche einen dieser beiden Risikofaktoren aufweisen, mit einer Stressulkusprophylaxe behandelt werden, am besten mit einem Protonenpumpenhemmer.

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