Diagnostik der rechtsventrikulären Funktionsstörung

Kernaussagen

Definitionen. Bei der rechtsventrikulären Insuffizienz herrscht im rechten Vorhof ein Druck von über 9 mmHg und/oder der Herzindex beträgt unter 2,5 l/min/m2 in Ruhe, ohne dass ein Volumenmangel oder linksventrikuläre Störung dafür verantwortlich wäre.

Das Rechtsherzversagen ist ein klinisches Syndrom mit Einflussstauung, Leberstauung, Ödemen und Dyspnoe. Der Herzindex liegt meist unter 1,5 l/min/m2, der Druck im rechten Vorhof über 18 mmHg und die gemischtvenöse Sauerstoffsättigung unter 50 %.

Körperliche Untersuchung. Das führende Symptom einer rechtsventrikulären Funktionsstörung ist die Dyspnoe. Außerdem findet man Palpitationen, pektanginöse Beschwerden und präsynkopale Zustände. Bereits früh ist ein prominenter 2. Herzton und eine Regurgitation an der Trikuspidalklappe nachweisbar. Halsveneneinflussstauung, Aszites und Ödeme sind Spätsymptome.

EKG. Meist kommt es erst in höheren Schweregraden zu Auffälligkeiten, z. B. zu einem Rechts- oder überdrehten Rechtstyp, einem Rechtsschenkelblock, deszendierenden ST-Veränderungen (V2 - V4) und horizontalen ST-Senkungen (II, III, aVF).

Echokardiographie. Die Echokardiographie erlaubt die morphologische und funktionelle Beurteilung des Herzens, insbesondere auch der Trikuspidal- und Pulmonalklappe. Die Abschätzung des Drucks in der Pulmonalarterie und die ventrikulären Durchmesser ermöglichen einen Überblick über die rechtsventrikuläre Funktionsstörung. Die transösophageale Echokardiographie wird eingesetzt beim Verdacht auf einen Rechts-links-Shunt, bei komplexen Vitien sowie beim Verdacht auf eine Endokarditis oder auf intrakardiale Thromben.

Röntgen, CT und MRT. Die Thoraxröntgenaufnahme gehört zur Basisdiagnostik. Die CT ist das Standardverfahren zur Beurteilung parenchymatöser, pleuraler und mediastinaler Prozesse. Mit Kontrastmittel ist die Sicherung einer Lungenarterienembolie möglich. Die MRT ist die zuverlässigste nicht-invasive Methode zur Analyse der rechtsventrikulären Morphologie und Funktion.

Szintigraphie. Die Perfusionsszintigraphie dient dem Ausschluss einer vorwiegend peripheren thrombotischen Genese einer pulmonalvaskulären Widerstandserhöhung.

Rechtsherzkatheter. Die Indikation zur Katheteruntersuchung wird kontrovers diskutiert. Allerdings bleibt sie zur Abklärung möglicher Ursachen der rechtsventrikulären Funktionsstörung (z. B. der pulmonalarteriellen Druckerhöhung) notwendig. Bei PHT wird mit dem Rechtsherzkatheter die pulmonale Reagibilität getestet, was die Therapiewahl entscheidend beeinflusst.

Weitere apparative Untersuchungen. Für die funktionelle Einschätzung einer rechtsventrikulären Störung liefern Abdomensonographie, Lungenfunktionsuntersuchung, Blutgasanalyse, Spiroergometrie (CPET) und der 6-Minuten Gehtest (6-MWT) wertvolle Hinweise.

Labor. Laborchemische Befunde spielen eine zunehmend größere Rolle, insbesondere zur Verlaufskontrolle und zur prognostischen Einschätzung. Wichtige Parameter sind z. B. Harnsäure, Troponin, Endotheline oder natriuretisches Hormon.

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