Die abdominelle Sepsis: Domäne der chirurgischen Intensivtherapie

Zusammenfassung

Aufgrund des ökonomischen Drucks wird zurzeit von Krankenhausträgern die Zusammenlegung spezialisierter operativer Intensivstationen aus verschiedenen Fachrichtungen in große intensivmedizinische Zentren gefordert. Eine Reihe von Argumenten sprechen gegen diesen geplanten Strukturwandel, insbesondere, wenn fachspezifische Grunderkrankungen mit hoher Letalität wie z. B. die abdominelle Sepsis Gegenstand der Intensivbehandlung sind. Das zentrale Argument gegen fachübergreifende, interdisziplinäre Zentren, und für eine fachspezifische (operative) Intensivstation beruht darauf, dass entsprechend der zunehmenden allgemeinen medizinischen Spezialisierung auch die intensivmedizinische Therapie spezieller Krankheitsbilder eine besondere Qualifikation und Erfahrung des behandelnden Arztes erfordert. Auf einer gemischten interdisziplinären Intensivstation besteht zusätzlich die Gefahr, dass bei fehlender Spezialisierung hinsichtlich bestimmter Krankheitsbilder die dann notwendigerweise hinzuzuziehenden, zahlreichen Organspezialisten unnötig Kosten durch redundante Diagnostika und Therapeutika erzeugen werden. Der auf bestimmte Krankheitsbilder spezialisierte Intensivmediziner kann hier aufgrund seiner besonderen Qualifikation kostendämpfend wirken. Diesen Sachverhalt berücksichtigt auch die neue Weiterbildungsordnung zur Intensivmedizin, die sich in ihren Inhalten fachspezifisch sehr eng an das originäre Fachgebiet anlehnt. Ein exklusiver Anspruch des Chirurgen auf die Leitung einer chirurgischen Intensivstation lässt sich jedoch aus der gegenwärtigen Rechtslage nicht ableiten. Allerdings sprechen auch hier mehrere Argumente für eine chirurgische Leitungsfunktion, insbesondere wenn der intensivmedizinisch-therapeutische Schwerpunkt auf der Therapie entzündlicher abdomineller Krankheitsbilder liegt. Hier ist eine Heilung ausschließlich durch die definitive Ausschaltung der Infektionsquelle möglich, eine klassische Domäne der Chirurgie. Die Patientenprognose ist dabei ganz wesentlich vom Zeitraum abhängig, der zwischen erster klinischer Symptomatik und definitiver Fokussanierung vergeht. Gerade der chirurgische Intensivmediziner ist besonders dafür geeignet, neu aufgetretene oder persistierende septische Foci zu erkennen und so schnell wie möglich therapeutische Maßnahmen zu veranlassen. Das Zusammenspiel zwischen Operateur und Intensivmediziner, das für das optimale Timing und die Auswahl dieser Maßnahmen erforderlich ist, wird nur dann effizient sein, wenn auch aufseiten des Intensivmediziners chirurgischer Sachverstand vorhanden ist. Das Grundproblem bei der Strategieplanung zur Versorgung intraabdomineller entzündlicher Herde besteht in der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz. Somit ist ein großer Teil der Entscheidungsfindung subjektiv und von der persönlichen Erfahrung der behandelnden Ärzte abhängig, Diese Subjektivität erfordert im Interesse einer optimalen Patientenversorgung nahezu zwingend, dass auch der Intensivmediziner Erfahrungen im chirurgischen Fachgebiet besitzt. Ein weiterer Vorteil des chirurgischen Intensivmediziners besteht in seiner Doppelrolle als Chirurg und Intensivmediziner, die gerade in Grenzsituationen eine einerseits neutrale, andererseits besonders sachgerechte Beurteilung der chirurgisch-intensivmedizinischen Lage erlaubt. Nicht zuletzt dient der chirurgische Intensivmediziner auch als Sachwalter des chirurgischen Interesses, intensivmedizinisch tätig zu sein. Eine eigenständige chirurgische Intensivmedizin wird jedoch nur in Krankenhäusern der Maximalversorgung sinnvoll sein. Voraussetzung für ein solches Konzept ist die fachbezogene wissenschaftliche Tätigkeit, die adäquate Ausbildung des intensivmedizinisch tätigen Personals, die ausreichende und aufwandsgerechte personelle Ausstattung, und nicht zuletzt die persönliche Motivation des Einzelnen.

Abstract

Due to rising economical pressure, multiple medical institutions currently aim at the fusion of individual operative intensive care units from various specialities into large centres of critical care. However, several arguments militate against this intended structural change, especially if speciality-specific diseases with high mortality (such as abdominal sepsis) are the subject of intensive care. The main argument against a comprehensive, interdisciplinary centre of critical care, and for a speciality-based (operative) intensive care unit results from recent experiences in quality control. There is increasing awareness that, corresponding to the increasing specialisation in general medicine, also intensive care for special diseases requires a particular qualification and experience of the physician in charge. Furthermore, there is a constant threat in mixed, interdisciplinary intensive care units that, due to the absent specialisation for certain diseases, numerous organ specialists will be consulted, thereby unnecessarily raising costs by redundant diagnostic or therapeutic measures. The intensivist who is specialised for certain diseases may reduce costs by his particular qualification. This issue is also taken into account by the novel curricula for fellowships in intensive care. These curricula are highly specific for certain diseases and depend on the speciality for which the qualification is to be obtained. However, the current legal position does not allow surgeons to claim exclusively a leadership in surgical intensive care. Nevertheless, again several arguments can be found supporting a surgical leading position, especially if intensive care focuses on the therapy of infectious abdominal diseases. In such cases cure is only possibly by definitive elimination of the infectious source, a classical domain of surgery. Patient prognosis essentially depends on the amount of time which passes between the first appearance of clinical symptoms and the definitive resolution of the septic focus. It is the surgical intensivist who is perfectly suited to identify new or persistent septic foci, thereby initiating therapeutic measures as fast as possible. The interplay between surgeon and intensivist which is essential for an optimal timing and selection of these measures, will only be efficient if also the intensivist has an expert knowledge in surgical issues. Planning of strategies for the treatment of intraabdominal inflammatory foci is substantially hampered by the problem that scientific evidence in this field is missing. Thus, a large portion of the decision-making process is subjective and critically depending on the personal experience of the treating physicians. For an optimal patient therapy this subjectivity strongly requires an intensivist with sound expertise in the field of surgery. A further advantage of a surgical intensivist consists in his double role being simultaneously a surgeon and an intensivist. This double role allows, on the one hand, a neutral, and on the other, a particularly appropriate judgement of surgical conditions in critically ill patients, especially in borderline situations. Finally, a surgical intensivist also serves as a solicitor of surgical interest in intensive care. Maintenance of a specialised surgical intensive care medicine will only be reasonable in large medical centres. As a prerequisite such a concept must include scientific activities, an appropriate training of physicians involved in critical care, a sufficient and adequate staffing, and, last but not least, motivation of the treating physicians

Schlüsselwörter

Sepsis - Chirurgie - Intensivmedizin

Key words

Sepsis - surgery - critical care

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