Die Leberresektion (Teil I) - Anatomische Grundlagen, Indikationen und präoperative Planung

Übersicht

Die Chirurgie der Leber hat sich in den letzten Jahren stetig weiterentwickelt [13] [23]. Besseres anatomisches Verständnis, Verfeinerung der chirurgischen Technik und moderne Instrumente und Hilfsmittel sind als Gründe zu nennen. Auch durch Fortschritte in der Anästhesie und durch Verbesserung der postoperativen intensivmedizinischen Betreuung sind Leberresektionen sicherer geworden [34] [40]. Insgesamt liegt die perioperative Letalität in größeren Zentren unter 5 % [12] [30] [36]. Wenn Komplikationen auftreten, sind diese in der Regel auf eine geringe Leberrestfunktion oder auf größere intraoperative Blutverluste zurückzuführen [4] [19]. Resektionen sollten deswegen hinsichtlich einer ausreichenden Organrestfunktion präoperativ gut geplant sowie gewebeschonend und blutungsarm vorgenommen werden. Bemerkenswert ist, dass die Mehrzahl der Leberresektionen heute ohne Blutsubstitution durchgeführt werden können.

Bezüglich der Indikation zur Leberresektion lässt sich allgemein festhalten, dass alle primären und eine Reihe von sekundären Lebermalignomen prinzipiell als Indikation zur Leberresektion in Betracht kommen. Die meisten Leberresektionen in Deutschland werden aufgrund von kolorektalen Metastasen vorgenommen.

Neben der in den letzten Jahren erreichten Verbesserung der frühpostoperativen Ergebnisse mit Senkung der Mortalität und Morbidität zeigen die Langzeitergebnisse nach alleiniger Operation bei den meisten Tumorentitäten eine allgemeine Stagnation. Durch aktuelle interdisziplinäre Behandlungsstrategien wie zum Beispiel die neoadjuvante Chemotherapie sollen die Langzeit-Überlebensdaten verbessert oder primär nicht resektable Patienten einer Operation zugeführt werden [2] [18].

Nach wie vor stellt jedoch die Leberresektion mit oder ohne Chemotherapie die einzige Therapieoption mit Möglichkeit auf Heilung dar.

Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit nach Resektion beim hepatozellulären Karzinom liegt in den westlichen Ländern zwischen 31 und 51 % [5]. In der größten Studie der „Liver Cancer Study Group in Japan” an über 6 785 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom in begleitender Zirrhose lagen die 5- und 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten bei 45 % beziehungsweise 21 % [16]). Als relevante Prognosefaktoren werden angesehen: multiple Tumorlokalisationen, Durchmesser über 5 cm, alpha-Fetoprotein größer als 2 000 ng/ml, positiver Resektionsrand, Gefäßinfiltration, fortgeschrittenes Tumorstadium und Lymphknotenmetastasen [11] [42]. Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei kolorektalen Lebermetastasen wird unterschiedlich beurteilt und reicht in Studien von 20 % bis zu 60 % [17] [20]. Eine Vielzahl von Studien untersuchte bei Patienten nach Leberresektionen bei kolorektalen Lebermetastasen Prognosefaktoren; folgende Parameter wurden als relevant beschrieben: extrahepatische Tumormanifestation, positiver Resektionsrand, nodale Metastasen des Primärtumors, kurzes krankheitsfreies Intervall zwischen Primäroperation und Leberresektion, Lebermetastase über 5 cm im Durchmesser, mehr als eine Lebermetastase und einen CEA-Wert über 200 ng/ml [10] [29]. Die Ergebnisse bei Rezidiven von Lebermetastasen sind mit denen von primären Eingriffen vergleichbar [39]. Bei Resektionen nicht-kolorektaler Lebermetastasen versprechen die Ergebnisse bei neuroendokrinen Metastasen den größten Erfolg [33].

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