A Technique to Improve Vascularity in Colon Replacement of the Esophagus

Abstract

Objective: The aim of this study was to present a simple method to improve the results of colon replacement of the esophagus in children with post-corrosive esophageal stricture or long gap esophageal atresia. Technique: At the gastrostomy operation, the abdomen and colon are explored and the segment of colon to be used for replacement is chosen. The trunk of the middle colic artery supplying the transverse colon is ligated and divided proximally to the marginal artery or, if another segment of the colon is chosen, the corresponding vessel is ligated. Methods: Between November 1999 and October 2002, 11 children had their middle colic vessels ligated during a gastrostomy operation. They were six boys and five girls. Five neonates had long gap esophageal atresia with or without fistula. The other 6 had long segment esophageal stricture due to swallowing caustic potash. Their ages ranged from one day to 40 months. The hospital stay ranged from 10 to 14 days. The interval between vascular ligation and the replacement was one to three months, depending on the general condition of the patient. The follow-up period was between 21 and 56 months. Results: After the definitive operation for colon replacement of the esophagus, the children resumed feeding through the gastrostomy on day five. They were fed by mouth from day eight and all had returned home by day 15. Complications: There was no wound infection, no fistula, or chest complications. One patient developed stricture at the colo-esophageal anastomosis two months after surgery. The esophageal anastomosis was excised six months after the colon interposition surgery and re-anastomosis was performed through the same neck incision, after which the patient was sent home seven days later. Conclusions: Ligation of the middle colic vessels during the gastrostomy operation increases the blood supply to the transverse colon through the left upper colic and marginal vessels. This adds an extra ten minutes to the gastrostomy operation. This technique has increased the success rate in colonic replacement and minimized morbidity in our unit. Although the principle is commonly used in plastic surgery in pedicled flap reconstruction and in pediatric surgery for high abdominal testis (Fowler Stephens procedure), to our knowledge, this has never been applied in intestinal surgery before.

Résumé

But: Présenter une méthode simple pour améliorer les résultats du remplacement de l'œsophage par le colon chez les enfants après sténose caustique ou atrésie de l'œsophage de type 1. Technique: Au moment de l'opération, pour établir une gastrostomie, l'abdomen et le colon sont explorés et le segment du colon utilisé pour remplacement est choisi. Le tronc de l'artère colique moyenne est lié et sectionné ou si un autre segment colique est choisi, le vaisseau correspondant est lié. Méthode: De 1999 à 2002, deux enfants ont eu l'artère colique moyenne liée au moment de la gastrostomie. Il s'agissait de 6 garçons et 5 filles, 5 nouveaux-nés avaient une atrésie de l'œsophage avec un manque important avec ou sans fistule. Les 6 autres avaient une sténose caustique due à l'absorption de potasse. Les âges variaient de 1 jour à 40 mois. Le séjour à l'hôpital variait de 10 à 14 jours. L'intervalle entre la ligature vasculaire et la plastie était de 1 à 3 mois, dépendant de la situation générale du patient. La période de suivi est de 21 à 56 mois. Résultats: Après l'opération définitive de remplacement oesophagien par le colon, les enfants restaient nourris par la gastrostomie jusqu'au 5ème jour post-opératoire. Il était nourri par la bouche par voie orale au 8 ème jour, et étaient à la maison au 15 ème. Complications: Il n'a pas été vue d'infection pariétale ni de fistule ni de complication respiratoire. Un enfant a développé une sténose de l'anastomose colo-oesophagienne deux mois après l'intervention, l'anastomose oesophagienne était excisée 6 mois après l'interposition colique et l'anastomose réalisée par la même incision cervicale, le patient était renvoyé à la maison au 7ème jour. Conclusion: La ligature de l'artère colique moyenne durant la gastrostomie augmente la vascularisation du colon transverse par l'intermédiaire de l'artère colique supérieure gauche et des arcades bordantes. Ce geste ajoute 10 minutes à l'intervention de gastrostomie. Cette technique a augmenté le taux de succès du remplacement colique et minimisé la morbidité dans notre unité quoique le principe est communément admis en chirurgie plastique dans la reconstruction par lambeau pédiculisé et en chirurgie pédiatrique pour les testicules haut situés (procédé de Fowler Stephen), à notre connaissance il n'a jamais été réalisé en chirurgie intestinale avant.

Resumen

Objetivo: Presentar un método simple para mejorar los resultados de la sustitución cólica del esófago en niños con estenosis esofágica post-corrosiva o atresia esofágica inanastomosable. Técnica: Durante la operación para instalar una gastrostomía se exploran el abdomen y el colon y se elige el segmento de éste que va a ser usado para la sustitución. Se liga y secciona el tronco de la arteria cólica media que irriga el colon transverso proximalmente a la arteria marginal o el vaso correspondiente si se prefiere otro segmento de colon. Métodos: Entre noviembre de 1999 y octubre del 2002 practicamos esta operación en 6 chicos y 5 niñas. 5 recién nacidos tenían atresia esofágica “long gap” con o sin fístula. Los otros 6 tenían estenosis esofágicas largas debidas a caústicos. Las edades oscilaron entre 1 día y 40 meses. La estancia hospitalaria osciló entre 10 y 14 días. El intervalo entre la ligadura vascular y la sustitución fue de 1 a 3 meses dependiendo del estado general del paciente. El seguimiento osciló entre 21 y 56 meses. Resultados: Tras la operación definitiva de sustitución esofágica con colon los niños volvieron a una alimentación normal a través de la gastrostomía al 5º día. Se alimentaron por boca desde el día 8 y fueron dados de alta todos al día 15. No hubo infecciones de la herida, no hubo fístulas ni complicaciones torácicas. Un paciente desarrolló estenosis de la anastomosis coloesofágica dos meses tras la operación. La anastomosis esofágica fue extirpada seis meses después de la interposición colica y se reanastomosó a través de la incisión cervical enviando el paciente a casa 7 días más tarde. Conclusiones: La ligadura de los vasos cólicos medios durante la operación de gastrostomía aumenta la irrigación de colon transverso a través de la arteria cólica izda y los vasos marginales. Esto añade solamente 10 minutos a la operación de gastrostomía. La técnica ha aumentado la proporción de éxito en la sustitución colónica y ha minimizado la morbilidad en nuestra unidad. Aunque el principio es frecuentemente usado el cirugía plástica en la reconstrucción con colgajos pediculados y en cirugía Pediátrica en el testículo intraabdominal (Operación de Fowler Stephens) que nosotros sepamos nunca ha sido aplicado antes en cirugía intestinal.

Zusammenfassung

Es wird eine einfache Technik vorgestellt, um die Ergebnisse des Kolonersatzes für den Ösophagus im Kindesalter insbesondere nach Ösophagusverätzungen oder langstreckiger Ösophagusagenesie zu verbessern. Technik: Zunächst wird eine Gastrostomie angelegt. Abdomen und Kolon werden im Hinblick auf ihre Gefäßversorgung untersucht und dann die Arteria colica media, welche das Colon transversum versorgt, ligiert und proximal der Endarterie durchtrennt. Wenn ein anderes Kolonsegment als Transplantat gewählt wird, muss das entsprechende Gefäß ligiert werden. Methodik: Zwischen November 1999 und Oktober 2002 wurde bei 11 Kindern die Arteria colica media während der Anlage der Gastrostomie durchtrennt. Sechs Kinder waren Knaben, fünf Mädchen. Fünf Neugeborene litten unter einer langstreckigen Ösophagusstriktur nach Schlucken von verätzender Pottasche (Kaliumcarbonad, Ätzkali). Das Alter der Kinder schwankte zwischen einem Tag und 40 Monaten, der Krankenhausaufenthalt zwischen 10 und 14 Tagen. Der Zeitraum zwischen der Gefäßdurchtrennung und dem später durchgeführten Ösophagusersatz betrug drei Monate in Abhängigkeit von dem Gesamtzustand des Kindes. Der Nachuntersuchungszeitraum lag zwischen 21 und 56 Monaten. Ergebnisse: Nach der Koloninterposition erhielten die Kinder durch die Gastrostomie am fünften postoperativen Tag bereits Nahrung. Eine orale Ernährung war bereits ab dem achten postoperativen Tag erlaubt, alle waren am 15. postoperativen Tag entlassen. Komplikationen: Bei keinem der 11 Patienten wurde eine Wundinfektion, eine Fistel oder Thoraxkomplikation beobachtet. Ein Kind entwickelte eine Stenose der koloösophagealen Anastomose zwei Monate nach dem operativen Eingriff. Diese Anastomose wurde sechs Monate später exzidiert und eine Reanastomose durchgeführt. Der Eingriff konnte vom Hals aus vorgenommen werden, das Kind konnte sieben Tage später entlassen werden. Schlussfolgerungen: Die zweizeitige Kolon-Ersatzplastik mit Ligatur der Arteria colica media während der Anlage der Gastrostomie erhöht den Blutfluss im Colon transversum durch die linke Arteria colica und ihre Randarterien. Dieser zusätzliche Eingriff, der jedoch die Durchblutung und damit das Anheilen des Transplantates fördert, dauert nur zehn zusätzliche Minuten bei Anlage der Gastrostomie. Die Technik hat die Erfolgsrate beim Kolonersatz deutlich erhöht und die Morbidität herabgesetzt. Obwohl das Verfahren des zweizeitigen Vorgehens bei einem gestielten Lappen in der Plastischen Chirurgie bekannt ist und auch in der Kinderchirurgie beim Bauchhoden im Rahmen des Fowler-Stephens-Vorgehens angewandt wird, ist es im Bereich der Bauchchirurgie bisher noch nicht verwandt worden.

Key words

Esophagus - colon interposition - colon replacement - vascularity

Mots-clés

Œsophage - interposition colique - remplacement colique - vascularisation

Palabras clave

Esófago - sustitución esofágica - interposición - vascularización

Schlüsselwörter

Ösophagus-Kolon-Interposition - zweizeitiges Vorgehen - Durchtrennung der Arteria colica media - Gefäßversorgung

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