Neue Studien zur Differenzialdiagnostik des Gestationsdiabetes und Pathogenese des Typ-1-Diabetes

Welche Bedeutung hat die weltweit rasante Zunahme des Typ-2-Diabetes und die ebenso steigende Inzidenz des Typ-1-Diabetes für die Geburtshilfe und Frauenheilkunde? Welchen Stellenwert hat die Differenzialdiagnose und adäquate Therapie eines Gestationsdiabetes (GDM) für die Prävention eines Diabetes nach der Schwangerschaft bei der Mutter und für das Life-time-Risiko eines Diabetes des Kindes? Diese Fragestellungen werden für die Geburtshilfe und Frauenheilkunde zunehmend wichtiger, da analog der Entwicklung einer „Diabetesepidemie“ auch die Fälle von Schwangeren mit Gestationsdiabetes weltweit zunehmen. So zeigen beispielsweise aktuelle Daten aus dem amerikanischen Kaiser-Permanente-Screening-Programm bei über 30 000 Schwangeren eine Verdoppelung der Inzidenzzahlen seit 1994 bis heute von 2,1 auf 4,1 %. Die Hauptursache für diesen Trend liegt an der zunehmenden Verbreitung des metabolischen Syndroms mit einem stetig ansteigenden Körpergewicht vor der Schwangerschaft. Wie ausgeprägt diese rasante Entwicklung vonstatten geht, belegen Befunde aus Dänemark aus dem Jahr 2004. Der durchschnittliche präkonzeptionelle Body-Mass-Index nahm bei Schwangeren aus den Jahren 1978 - 1985 von 23 auf über 26 kg/m² für die Jahre 1987 - 1996 zu, mit der Folge, dass sich das postpartale 10-Jahres-Diabetesrisiko von < 20 auf > 40 % erhöhte. Ein rechtzeitiges Erkennen klinischer Risikokonstellationen für einen GDM und die frühestmögliche Diagnose sind demnach nicht nur aus mütterlicher Sicht, sondern auch für die fetalen Risiken entscheidend. So legen neuere Befunde nahe, dass über das genetische Diabetesrisiko hinausgehend eine normnahe Blutzuckereinstellung während der diabetischen Schwangerschaft nicht nur perinatale Komplikationen, sondern auch das kindliche Life-time-Risiko für einen Diabetes nach der Schwangerschaft senken kann. Insofern kann eine optimale Behandlung eines GDM als eine nur Wochen dauernde Präventionsmaßnahme gesehen werden, die einen günstigen Effekt auf ein Gesundheitsrisiko hat, der auf Jahrzehnte angelegt ist.

Vor diesem Hintergrund wäre ein generelles Screening auf GDM in Deutschland wünschenswert, verankert als Routinescreening im Mutterpass. Dass dies hierzulande noch nicht implementiert ist, mag auch an der noch nicht zu einem befriedigenden Ende gekommenen Diskussion über die zutreffenden Blutzuckergrenzwerte während der Schwangerschaft liegen, die ein fetales Risiko anzeigen bzw. ausschließen können. Umso drängender werden die Ergebnisse der Hyperglycemia-and-pregnancy-outcome (HAPO)-Studie erwartet, die für 2007 angekündigt sind. In dieser amerikanischen Groß-Studie werden der Zusammenhang zwischen fetalen perinatalen Risiken und mütterlichen Blutzuckerwerten evaluiert. Ein im November letzten Jahres auf dem 5th International Workshop on Gestational Diabetes referiertes Zwischenergebnis bei 29 814 untersuchten Schwangeren zeigte, dass 12,4 % der Fälle eine Nüchtern-Plasmaglukose von > 90 mg/dl und 11,6 % einen 2-h-Wert von über > 140 mg/dl im diagnostischen OGTT hatten. Bei Zugrundelegung der 2001 aktualisierten, diagnostischen Richtlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft (75 g OGTT: NBZ: 90 mg/dl, 60′: 180 mg/dl, 120′: 155 mg/dl) tritt ein GDM bei etwa 4,8 % aller Schwangerschaften in Deutschland auf.

In dieser Ausgabe der GebFra beschreibt die Münchner Arbeitsgruppe der Deutschen GDM-Multizenterstudie und der Pathogeneseforschung des Typ-1-Diabetes die klinische Bedeutung der Differenzialdiagnose des GDM und die unterschiedlichen Risiken für die Mütter, nach der Schwangerschaft einen Typ-2-, einen Typ-1- oder einen MODY-Diabetes zu entwickeln. Bei etwa 10 % aller Frauen mit GDM lassen sich Antikörper gegen GAD nachweisen. Da fast alle Frauen mit GAD‐AK nach der Schwangerschaft, die meisten innerhalb eines Jahres, einen Typ-1-Diabetes entwickeln, wird ein Antikörpertest, insbesondere bei schlanken Frauen und bei solchen, die in der Schwangerschaft mit Insulin behandelt werden müssen, empfohlen, da hier β-Zell-Autoimmunität deutlich häufiger auftritt. Nach den Daten des Schleswig-Holstein-GDM-Praxis-Projekts müssen etwa 15 % aller Gestationsdiabetikerinnen mit Insulin behandelt werden. Die Differenzialdiagnostik des GDM ist klinisch sinnvoll, weil hierdurch das individuelle Diabetesrisiko nach der Schwangerschaft besser eingeschätzt werden kann und eine über die Schwangerschaft hinausgehende Beratung hinsichtlich Ernährung, Lebensstil und medikamentöser Behandlung das Risiko für einen Diabetes post partum erfolgreich reduzieren kann.

Da nicht nur der GDM, sondern auch der Typ-1-Diabetes als heute bereits häufigste chronische Krankheit im Kindesalter stetig zunimmt, beteiligt sich die Münchner Arbeitsgruppe auch an der internationalen TEDDY-Studie (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young) zur Erforschung der umweltbedingten Ursachen des Typ-1-Diabetes. Ziel der Untersuchung ist, die Entstehung von Typ-1-Diabetes in Zukunft verhindern zu können bzw. neue Präventionsansätze zu ermöglichen. Die Studie wird in Zusammenarbeit von sechs Studienzentren weltweit durchgeführt. Alle Schwangeren in Deutschland, ganz gleich ob mit oder ohne Verwandte mit einem Typ-1-Diabetes, können an dieser wichtigen Untersuchung teilnehmen. Die TEDDY-Studie in Deutschland plant, Daten zu Ernährung, Infektionen und zu psychischen Belastungen in der Kindheit bei 450 Kindern (weltweit 7000) prospektiv zu erheben. Kinder, die im Rahmen des Screeningprogramms bestimmte Diabetes-Risiko-Vererbungsmerkmale aufweisen, können in die Studie aufgenommen werden. Alle Neugeborene können bis zu einem Alter von 3 Monaten an diesem kostenlosen Risikoscreening teilnehmen. Idealerweise wird eine Blutprobe kurz nach der Geburt aus der Nabelschnur gewonnen. Falls eine Aufnahme in die Studie nach der genetischen Untersuchung möglich ist, werden die Familien vom Münchner TEDDY-Team betreut und zu regelmäßigen Nachuntersuchungen in zunächst 3-monatigen Abständen an ihrem Wohnort eingeladen. Das TEDDY-Team möchte alle Kolleginnen und Kollegen dazu einladen, Schwangere auf die Studie aufmerksam zu machen und ihnen eine Teilnahme an TEDDY anzubieten. Weitere Informationen für Ärzte und Schwangere schickt Ihnen das TEDDY-Team gerne zu: Institut für Diabetesforschung, Frau Prof. Dr. Ziegler, Frau Dr. Zimmermann oder Frau Baumgarten, gebührenfrei zu erreichen unter: 0800-3 38 33 39 bzw. 0800-33-TEDDY oder per E-Mail unter: [e-mail].