Nachsorge beim Mammakarzinom und gynäkologischen Malignomen

Allgemeiner Teil

Krebserkrankungen sind schicksalhafte Einschnitte im Leben einer Frau mit zumeist weitreichenden Veränderungen sowohl für die Betroffene selbst als auch für Personen ihrer direkten Umgebung. Die individuelle Lebensplanung, zuvor gefasste Lebensentscheidungen und der Sinn des Lebens werden infrage gestellt, die Zukunft als unsicher und nicht mehr berechenbar empfunden.

Die Nachsorge der Patientin mit Mammakarzinom oder gynäkologischem Malignom soll vorzugsweise die physische und psychische Gesundung sowie die psychosoziale Rehabilitation unterstützen. Sie umfasst alle Maßnahmen zur Genesung der Patientinnen nach oder während länger dauernder Primärtherapie. Dazu gehören die Früherkennung von Rezidiven und Metastasen sowie das Erkennen und die Therapie von Behandlungsfolgen. Über diese Ziele hinaus wird mit der Nachsorge der Erfolg der Primärtherapie überprüft.

Ziele der Nachsorge

• Unterstützung der physischen und psychischen Gesundung und der psychosozialen Rehabilitation.

• Frühe Erkennung lokoregionärer Rezidive.

• Diagnose und Therapie von Nebenwirkungen und Toxizitäten der Behandlung der vorausgegangenen Krebserkrankung.

• Gezielte Suche nach Fernmetastasen bei Beschwerden oder begründetem Verdacht.

• Überprüfung des Erfolgs der Primärtherapie.

Der Verlauf der Karzinomerkrankung

Der Verlauf der Tumorerkrankung wird in Phasen eingeteilt, die abhängen vom Alter, primärem Tumorstadium und Behandlung.

kann in fünf, sich teilweise überlappende Phasen unterteilt werden (Tab. [1]). Die Zeitdauer dieser einzelnen Phasen einer Karzinomerkrankung ist sehr unterschiedlich und von mehreren Faktoren, insbesondere aber vom Alter, dem primären Tumorstadium und der primären Behandlung abhängig [1].

Tab. 1 Fünf Phasen der Karzinom-Erkrankung Phase I von Diagnose zur Therapieplanung Phase II Durchführung der (Langzeit-)Therapie Phase III onkologische Nachsorge/Rehabilitation Phase IV Rezidiv/Metastasen Phase V Palliation/Lebensende

Die Nachsorge beginnt zum Teil nach oder während der Primärtherapie

Schon während der Primärtherapie kann die Nachsorge beginnen, v. a. bei hormonrezeptorpositiven Frauen.

(Phase II) und mündet bei einem Teil der Patientinnen in die Diagnose von Metastasen (Phase IV). Bei einem Großteil der Frauen mit Mammakarzinom in der Nachsorge ist die Primärtherapie jedoch noch nicht abgeschlossen. Ungefähr 70 % der Mammakarzinome exprimieren Steroidhormonrezeptoren. Für diese Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom kommt eine frühe oder erweiterte adjuvante endokrine Therapie in Betracht, die bereits in den Zeitraum der Nachsorge fällt. Diese Patientinnengruppe steht während der Nachsorge dementsprechend noch unter Therapie.

Exakte Informationen über die Anzahl der primär erkrankten Frauen, der Frauen in aktueller Therapie oder Frauen mit Metastasen/Rezidiv bzw. der karzinombedingten Todesfälle sind nicht verfügbar. Für gesundheitspolitische Kosten-Nutzen-Analysen sind diese Zahlen aber unabdingbare Voraussetzung. Basierend auf den Informationen aus verschiedenen Krebsregistern lebten im Jahr 2004 schätzungsweise 360 000 Frauen in der Lebensphase nach primärem Mammakarzinom, teilweise mit adjuvanter Hormontherapie, bzw. 55 000 Frauen waren an einem Mammakarzinom-Rezidiv oder ‐Metastasen erkrankt, 62 000 Frauen befanden sich in der Lebensphase nach primärem Endometriumkarzinom, 12 000 Frauen hatten ein Endometriumkarzinom-Rezidiv oder ‐Metastasen [2] (Tab. [2]).

Tab. 2 Nachweis von Metastasen/Rezidiv geschätzt in BRD (2004) ohne Nachweisabsolut mit Nachweisabsolut MCa 360 000 55 000 ECa 62 000 12 000 OCa 17 000 16 000 CxCa 22 000 7 000 Vul/VagCa 5 000 2 200 465 000 92 000

Die Datenlage

Die Datenlage zur Nachsorge ist noch unzureichend.

zu Diagnose und Therapie von gynäkologischen Malignomersterkrankungen kann als zufriedenstellend angesehen werden. Prospektiv randomisierte klinische Studien bezüglich der Rezidivtherapie sind verfügbar. Die Strategie für die Zeit dazwischen, d. h. die Zeit nach der Primärtherapie, das „follow up“ bzw. die Nachsorge, ist hingegen

Ein verlängertes Überleben durch intensive Tumornachsorge wurde bisher in keiner prospektiv-randomisierten Studie, Metaanalyse oder systematischem Review nachgewiesen.

bis jetzt noch nicht standardisiert. In der heutigen Zeit stehen sich in der Medizin auf der einen Seite der wachsende Kostendruck sowie die Integration der Evidence based medicine und auf der anderen Seite die Patientin mit ihren subjektiven Ängsten und Wünschen gegenüber. Aktuell gibt es keinen systematic review, keine Metaanalyse oder prospektiv-randomisierte Studie, die ein verlängertes Überleben von Malignompatientinnen bei intensiver Nachsorge beweist! Evidence based medicine (EBM) ist per definitionem nicht ein starres Festhalten an Daten, sondern viel mehr eine Integration der aktuellen Datenlage in die eigenen klinischen Erfahrungen und Berücksichtigung der Wünsche der Patientinnen. So erscheint die Entscheidung to follow-up trotz der aktuellen Datenlage nur allzu verständlich zu sein.

Die Zusammenstellung von Nachsorgeschemata stößt auf Grund der fehlenden eindeutigen Evidenz auf Schwierigkeiten und ist dementsprechend zu einem Großteil auf Expertenmeinungen und Konsensus von Fachgesellschaften in Form von Leit- oder Richtlinien angewiesen. Insbesondere fehlt eine Differenzierung mit Stadienadaptation.

Nachsorgeschemata werden als Konsensus von Fachgesellschaften in Form von Leit- und Richtlinien erstellt. Sie sind nicht mehr starr apparatetechnisch orientiert.

Während Anfang der 90er-Jahre die Nachsorge nach einem starren, apparatetechnisch orientierten Schema ausgerichtet war, zeigten Daten einiger prospektiv-randomisierter Studien, dass die Effektivität dieser Untersuchungsschemata und ‐methoden limitiert ist [3, 4]. Allgemein wird angenommen, dass die Früherkennung eines möglichen Rezidivs die Behandlung erleichtert und somit zu besseren Ergebnissen für die Patientin führt. Dies ist nicht bewiesen und für die einzelnen gynäkologischen Tumorentitäten differenziert zu betrachten. Dem gegenüber steht die Forderung einiger Selbsthilfegruppen trotz fehlender Daten bisherige apparatetechnische Untersuchungen wie Röntgen-Thorax als auch neuere wie Computertomographie, Magnetresonanztomographie sowie Positronenemissionstomographie in die Nachsorge einzubeziehen.

Wie sollte die Nachsorge für diese Patientin mit Mammakarzinom oder gynäkologischen Malignomen durchgeführt werden?

Individuell ausgerichtete, risiko- und erkrankungsadaptierte Nachsorge

Die Nachsorge sollte individuell ausgerichtet und risiko- bzw. erkrankungsadaptiert sein und von einem Arzt durchgeführt werden. Sie enthält: Informationsgespräch, Anamnese, klinisch-symptomorientierte Therapie, Dokumentation.

sollte, falls möglich, immer von demselben Arzt erfolgen, um ein Vertrauensverhältnis aufzubauen und die Wünsche und Prioritäten der Patientin längerfristig kennen zu lernen (Überlebenszeit vs. Lebensqualität). Nachsorge muss immer ein informatives und persönliches Informationsgespräch und eine ausführliche und gezielte Anamneseerhebung beinhalten. Sie sollte individuell auf die Patientin und auf die Malignomentität ausgerichtet, klinisch-symptomorientiert sein und nur eingeschränkt apparative Diagnostik beinhalten. Eine gute Dokumentation (z. B. in Form eines Nachsorgepasses) sowohl zum Nutzen der Patientin wie auch der betreuenden Ärzte sollte selbstverständlich sein. Das heute in der Medizin immer häufiger diskutierte Prinzip: „So wenig wie möglich, aber so viel wie nötig“ sollte auch bei der Nachsorge berücksichtigt werden.

Als Konsequenz aus den wenigen prospektiven Nachsorgestudien und den aktuellen gesundheitspolitischen Einflussfaktoren hat sich ein klinisch-orientiertes strukturiertes Nachsorgekonzept nach potenziell kurativer Primärtherapie entwickelt. Im Vordergrund steht die individuelle Ausrichtung mit einem informativen Gespräch, einer ausführlichen, strukturierten Anamneseerhebung und einer klinischen, symptomorientierten Untersuchung. Nur bei klinischem Hinweis oder Symptomen besteht die Notwendigkeit einer apparativen Diagnostik. Der Begriff der „Sprechenden Medizin“ mit persönlicher Betreuung tritt mehr in den Vordergrund und wird als der wichtigste Aspekt der professionellen ärztlichen Tätigkeit anerkannt. Im Vordergrund der Nachsorge stehen die Bedürfnisse der Patientin. Handlungsmaxime sind die Verbesserung der Heilungschancen oder Lebensverlängerung und/oder Verbesserung bzw. Erhaltung der Lebensqualität.

Die Tumornachsorge unterteilt sich in einen „allgemeinen Teil“

Der allgemeine Teil der Nachsorge umfasst: Betreuung und Information über Nebenwirkungen und Begleiterkrankungen, Schulung und Information.

, der Betreuung und Information bezüglich Übelkeit und Erbrechen, Chronic Fatigue Syndrom, Schmerzen, Narben, Lymphödem mit den sekundären Folgen, Hormonausfallserscheinungen, Sensibilitätsstörungen und Lokalrezidiv, Metastasen oder Zweiterkrankungen bzw. ‐malignom umfasst. Schulung und Information betreffen Ernährung und Lebensstil, die Möglichkeiten der Risikoreduktion, der Prophylaxe von Lymphödemen, Stressbewältigung, sowie die Beratung über komplementäre Therapien und die familiäre Disposition.

Soziale Hilfestellungen umfassen die berufliche und soziale Reintegration und die Förderung der sozialen Kompetenz und des Selbstbewusstseins. Zentraler Punkt der Patientinnen-orientierten gynäkologisch-onkologischen Nachsorge ist die psychologische Intervention

Die psychologische Intervention ist der zentrale Punkt der Nachsorge.

. Hierzu gehören die Betreuung bei depressiver Verstimmung, bei Ängsten, Nervosität oder Anspannung. Dieses kann durch psychologisch-psychotherapeutische Intervention mit Stärkung des Selbstwertgefühls und dem Versuch der Krankheitsbewältigung erfolgen. Einbezogen werden sollten Aspekte der Familie einschließlich Partnerschaft und Sexualität. Zentrales Thema ist die Bewältigung der Lebens- und der Todesangst (Abb. [1]).

Abb. 1 Allgemeiner Teil der Tumornachsorge.