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Notfallmedizin up2date 2006; 1(1): 57-70
DOI: 10.1055/s-2006-924288
Spezielle Notfallmedizin

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Akutes Koronarsyndrom

H.-R. Arntz
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Publication Date:
26 October 2007 (online)

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Kernaussagen

Unter akutem Koronarsyndrom werden die Krankheitsbilder ST‐Streckenhebungsinfarkt (STEMI), Nicht-ST‐Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI)und instabile Angina pectoris zusammengefasst.

Schlüsselinstrument für die Diagnostik und der Differenzierung ist das 12-Kanal-EKG, das bereits vom Notarzt abgeleitet werden sollte. Dabei schließt bei entsprechender Klinik selbst ein normales EKG einen drohenden Infarkt nicht aus.

Spezifische biochemische Marker für myokardialen Zelluntergang sind frühestens zwei bis drei Stunden nach Symptombeginn nachweisbar. Negative Laborergebnisse bzw. Bedside-Tests sind demzufolge in der Frühphase ohne Aussagekraft.

Die symptomatische Therapie bei akutem Koronarsyndrom besteht zunächst aus Schmerzbekämpfung (Morphin!) und bei ausreichendem Blutdruck (> 90 mmHg) in der Gabe von Nitraten.

Die kausale Therapie zielt beim NSTEMI und instabiler Angina pectoris primär auf eine Risikostratifizierung, bei STEMI auf die möglichst rasche Wiederherstellung einer vollständigen und dauerhaften Koronardurchblutung ab.

Sowohl bei NSTEMI als auch bei STEMI ist die initiale Gabe von 160 - 325 mg Acetylsalicylsäure als Kautablette oder i. v. indiziert. Die zusätzliche Gabe einer frühzeitigen „Loading Dose“ von 300 mg Clopidogrel (falls keine Lyse geplant ist: 600 mg Clopidogrel) ist bei allen Formen des akuten Koronarsyndroms sinnvoll, reduziert die Sterblichkeit, steigert den Thrombolyseeffekt und verhindert Komplikationen bei koronarer Intervention.

Die frühzeitige Gabe von Gp-IIb/IIIa-Rezeptorblockern sollte nur bei geplanter Koronarintervention ins Auge gefasst werden.

Die Gabe von Antithrombin in Form von Heparin (initiale Dosis 60 - 70 E/kg Körpergewicht) oder niedermolekularem Heparin (LMWH), z. B. Enoxaparin (initialer Bolus 30 mg i. v.), ist bei allen Formen des akuten Koronarsyndroms indiziert. Bei Einsatz von LMWH bei Patienten > 75 Jahren und Patienten mit Niereninsuffizienz sowie bei geplanter Thrombolyse sollten reduzierte Dosen verwendet werden (bei > 75-Jährigen Verzicht auf die initiale i. v. Dosis!).

Bei NSTEMI und Fehlen von Risikomarkern, insbesondere fehlendem Anstieg von Troponinen, ist eine konservative Vorgehensweise mit Stufendiagnostik angezeigt. Bei Patienten mit Risikomarkern (erhöhtem Troponin, Diabetes mellitus, hämodynamischer oder Rhythmusinstabilität) ist insbesondere dann ein frühes invasives Vorgehen angezeigt, wenn die Patienten symptomatisch bleiben bzw. sich nicht stabilisieren lassen.

Bei STEMI ist die sofortige Reperfusionstherapie bei einer Symptomdauer von weniger als 12 Stunden angezeigt, bei Patienten mit längerer Symptomdauer bei Symptompersistenz.

Prinzipiell ist das bevorzugte Reperfusionsverfahren bei STEMI die primäre Koronarintervention. Die Thrombolyse kommt vor allem für Patienten mit einer Symptomdauer von weniger als zwei bis drei Stunden und bei deutlich verzögerter Verfügbarkeit (drohender Zeitverlust von > 90 Minuten bis zur ersten Balloninsufflation) infrage und sollte nach Möglichkeit bereits prästationär durchgeführt werden.

Literatur

  • 1 European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee . Myocardial infarction redefined - a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.  Eur Heart J. 2000;  21 1502-1513
    CrossrefGoogle Scholar
  • 2 Kudenchuk P J, Maynard C, Cobb L A. et al . Utility of the prehospital electrocardiogram in diagnosing acute coronary syndromes: the Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project.  J Am Coll Cardiol. 1998;  32 17-27
    CrossrefGoogle Scholar
  • 3 Bertrand M E, Simoons M L, Fox K AA. et al . Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2002;  23 1809-1840
    CrossrefGoogle Scholar
  • 4 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A. et al . Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‐segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2003;  24 28-66
    Google Scholar
  • 5 Hamm C, Arntz H R, Bode C. et al . Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil 1: ACS ohne persistierende ST‐Hebung.  Z Kardiol. 2004;  93 72-90
    CrossrefGoogle Scholar
  • 6 Hamm C, Arntz H R, Bode C. et al . Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil 2: ACS mit ST‐Hebung.  Z Kardiol. 2004;  93 324-341
    CrossrefGoogle Scholar
  • 7 Antman E M, Anbe D T, Armstrong P W. et al . ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST‐elevation myocardial infarction - executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction).  J Am Coll Cardiol. 2004;  44 671-719
    CrossrefGoogle Scholar
  • 8 Arntz H R, Bossaert L, Filipatos G S. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 5. Initial management of acute coronary syndromes.  Resuscitation. 2005;  67 (Suppl. I) S87-S96
    CrossrefGoogle Scholar
  • 9 CAPRIE Steering Committee . A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).  Lancet. 1996;  348 1329-1339
    CrossrefGoogle Scholar
  • 10 Yusuf S, Zhao F, Mehta S R, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox K K. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST‐segment elevation.  N Engl J Med. 2001;  345 494-502
    CrossrefGoogle Scholar
  • 11 Silber S, Albertsson P, Aviles F F. et al . Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2005;  26 804-847
    CrossrefGoogle Scholar
  • 12 Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M. et al . Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST‐segment elevation.  N Engl J Med. 2005;  352 1179-1189
    CrossrefGoogle Scholar
  • 13 Chen Z M, Jiang L X, Chen Y P. et al . Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.  Lancet. 2005;  366 1607-1621
    CrossrefGoogle Scholar
  • 14 Patti G, Colonna G, Pasceri V, Pepe L L, Montinaro A, Di Sciascio G. Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention: results from the ARMYDA‐2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study.  Circulation. 2005;  111 2099-2106
    CrossrefGoogle Scholar
  • 15 Boersma E, Harrington R A, Moliterno D J. et al . Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359: 189 - 198.  Erratum in: Lancet. 2002;  359 2120
    Google Scholar
  • 16 Simoons M L. GUSTO IV‐ACS Investigators . Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV‐ACS randomised trial.  Lancet. 2001;  357 1915-1924
    CrossrefGoogle Scholar
  • 17 van't Hof A W, Ernst N, de Boer M J. et al . Facilitation of primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein 2 b/3a inhibitor: results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation (On-TIME) trial.  Eur Heart J. 2004;  25 837-846
    CrossrefGoogle Scholar
  • 18 Topol E J. the GUSTO V Investigators . Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial.  Lancet. 2001;  357 1905-1914
    CrossrefGoogle Scholar
  • 19 Oler A, Whooley M A, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta-analysis.  JAMA. 1996;  276 811-815
    CrossrefGoogle Scholar
  • 20 Eikelboom J W, Anand S S, Malmberg K, Weitz J I, Ginsberg J S, Yusuf S. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis.  Lancet 2000; 355: 1936 - 1942; Erratum in: Lancet. 2000;  356 600
    Google Scholar
  • 21 Mahaffey K W, Cohen M, Garg J. et al . High-risk patients with acute coronary syndromes treated with low-molecular-weight or unfractionated heparin: outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY trial.  JAMA. 2005;  294 2594-2600
    CrossrefGoogle Scholar
  • 22 Wallentin L, Goldstein P, Armstrong P W. et al . Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction.  Circulation. 2003;  108 135-142
    CrossrefGoogle Scholar
  • 23 Cannon C P, Weintraub W S, Demopoulos L A. et al . Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban.  N Engl J Med. 2001;  344 1879-1887
    CrossrefGoogle Scholar
  • 24 de Winter R J, Windhausen F, Cornel J H. et al . Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes.  N Engl J Med. 2005;  353 1095-1104
    CrossrefGoogle Scholar
  • 25 Keeley E C, Boura J A, Grines C L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.  Lancet. 2003;  361 13-20
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 26 Morrison L J, Verbeek P R, McDonald A C, Sawadsky B V, Cook D J. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis.  JAMA. 2000;  283 2686-2692
    CrossrefGoogle Scholar
  • 27 Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A. et al . Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM) study group.  Lancet. 2002;  360 825-829
    CrossrefGoogle Scholar
  • 28 Steg P G, Bonnefoy E, Chaubaud S. et al . Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty.  Circulation. 2003;  108 2851-2856
    CrossrefGoogle Scholar
  • 29 Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT‐4 PCI) investigators . Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST‐segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT‐4 PCI): randomised trial.  Lancet. 2006;  367 569-578
    CrossrefGoogle Scholar
  • 30 Gershlick A H, Stephens-Lloyd A. et al . Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 2005;  353 2758-2768
    CrossrefGoogle Scholar

Prof. Dr. med. Hans-Richard Arntz

Charité, Campus Benjamin Franklin
Med. Klinik II, Kardiologie/Pulmologie

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