Fibrinogengesteuerte Urokinaselyse einer Portal- und Mesenterialvenenthrombose bei akutem Schub einer Colitis ulcerosa

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 23-jährige Patientin wurde bei seit 5 Jahren bekannter Colitis ulcerosa mit blutig-wässrigen Stuhlgängen stationär eingewiesen. Zwei Jahre zuvor hatte sie sich aufgrund einer intestinalen Stenose einer rechtsseitigen Hemikolektomie unterzogen. Unter der Diagnose eines akuten Schubes der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung wurde unter intravenöser Steroidgabe eine Remission erzielt. Eine Woche danach beklagte die Patientin heftigste akute Bauchschmerzen. Der Mittel- und linke Unterbauch war diffus druckschmerzhaft mit trägen Darmgeräuschen.

Untersuchungen: Bei unauffälliger Röntgenaufnahme des Abdomens ließ sich sonografisch Aszites, eine Splenomegalie sowie ein fehlender Blutfluss in der Pfortader nachweisen. Die abdominelle Kernspintomografie (MRT) zeigte eine Thrombose der Vena (V.) portae sowie der V. mesenterica superior.

Therapie und Verlauf: Bei fehlenden Hinweisen für einen venösen Darminfarkt war eine Laparatomie nicht notwendig. Es wurde eine intravenöse Thrombolyse mit Urokinase (250 000 IE Bolus, dann 200 000 IE pro Stunde) mit dem Ziel, das Fibrinogen auf einen Spiegel zwischen 100 - 150 mg/dl zu senken, durchgeführt. Gleichzeitig wurde die partielle Thromboplastinzeit mittels intravenöser Gabe von unfraktioniertem Heparin auf 60 - 85 Sekunden verlängert. Die Urokinaselyse musste mehrmalig wegen peranalen Blutabgangs pausiert werden, eine transfusionspflichtige Blutung trat jedoch nicht auf. Zwei Tage nach Beginn der Thrombolyse waren die Beschwerden und der Aszites deutlich rückläufig. Duplexsonografisch zeigte sich wieder ein Fluss in der Pfortader. Nach 4 Tagen thrombolytischer Behandlung stellte sich die V. portae in der MRT frei perfundiert dar, die V. mesenterica superior war partiell durchblutet mit einem in die V. portae ragenden residualen Thrombus. Die Urokinaselyse wurde nach 112 Stunden beendet. Hinweise für eine hereditäre Thrombophilie ergaben sich nicht. Unter einer 6-monatigen Antikoagulation mit Phenprocoumon war die Patientin beschwerdefrei ohne Hinweise für eine portale Hypertension.

Folgerungen: Die fibrinogengesteuerte Thrombolyse mit Urokinase ist eine Behandlungsoption der akuten Portal- und Mesenterialvenenthrombose auch bei erhöhtem gastrointestinalen Blutungsrisiko.

Summary

History and admission findings: A 23-year-old woman with a 5-year history of ulcerative colitis was admitted to our hospital because of bloody diarrhea. Two years previously she had undergone a hemicolectomy for a right colonic stricture. A recurrence of inflammatory bowel disease was suspected and treatment with prednisolone begun. The symptoms improved gradually, but 7 days later she complained of lower abdominal pain. Physical examination revealed a soft abdomen, but bowel sounds were reduced.

Investigations: The abdominal X-ray was unremarkable, but ultrasonography revealed moderate ascites and no blood flow in the portal vein on Doppler examination. The spleen was slightly enlarged. Contrast-enhanced abdominal magnetic resonance imaging (MRI) was performed immediately, revealing thrombosis of the portal and mesenteric veins.

Treatment and course: As there was no suggestion of intestinal necrosis, laparatomy was not considered necessary. Intravenous thrombolytic treatment with urokinase was given continuously (bolus of 250000 units, followed by 200 000 units per hour), in order to lower the fibrinogen level to 100 - 150 mg/dl, together with unfractionated heparin, maintaining the activated partial thromboplastin time between 60 and 85 seconds. The thrombolytic treatment had to be stopped several times because of bloody diarrhea, but no transfusion was necessary. Two days after the start of thrombolytic treatment the abdominal pain and ascites ceased. Doppler sonography now demonstrated hepatopetal flow in the previously occluded portal vein. 4 days later, MRI revealed that the thrombus in the portal vein had dissolved and the portal vein was fully patent. The mesenteric vein was partially perfused, a residual thrombus extending into the portal vein. Tests for thrombophilia were negative. The thrombolytic therapy was stopped after 112 hours and the patient was treated with oral anticoagulation for 6 months. The patient recovered completely, with no evidence of portal hypertension during the following 6 months.

Conclusions: Thrombolysis with urokinase, guided by the level of fibrinogen, may be an alternative, semi-invasive treatment option in acute thrombosis of the portal and mesenteric veins.

Literatur

• 1 Aytekin C, Boyvat F, Kurt A, Yologlu Z, Coskun M. Catheter-directed thrombolysis with transjugular access in portal vein thrombosis secondary to pancreatitis.  Eur J Radiol. 2001;  39 80-82
• 2 Condat B, Pessione F, Denninger M H, Hillaire S, Valla D. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy.  Hepatology. 2000;  32 466-470
• 3 Denninger M H, Chait Y, Casadevall N. et al . Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors.  Hepatology. 2000;  31 587-591
• 4 Fichera A, Cicchiello L A, Mendelson D S, Greenstein A J, Heimann T M. Superior mesenteric vein thrombosis after colectomy for inflammatory bowel disease: a not uncommon cause of postoperative acute abdominal pain.  Dis Colon Rectum. 2003;  46 643-648
• 5 Gertsch P, Matthews J, Lerut J, Luder P, Blumgart L H. Acute thrombosis of the splanchnic veins.  Arch Surg. 1993;  128 341-345
• 6 Hatoum O A, Spinelli K S, Abu-Hajir M. et al . Mesenteric venous thrombosis in inflammatory bowel disease.  J Clin Gastroenterol. 2005;  39 27-31
• 7 Henao E A, Bohannon W T, Silva M B. Treatment of portal venous thrombosis with selective superior mesenteric artery infusion of recombinant tissue plasminogen activator.  J Vasc Surg. 2003;  38 1411-1415
• 8 Lichtenstein D R, Park P D, Lichtenstein G R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Lippincott Williams & Wilkin, Inc., Philadelphia In: Problems in General Surgery 1999 2: 23-29
• 9 Lopera J E, Correa G, Brazzini A. et al . Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous thrombosis.  J Vasc Surg. 2002;  36 1058-1061
• 10 Malkowski P, Pawlak J, Michalowicz B. et al . Thrombolytic treatment of portal thrombosis.  Hepatogastroenterology. 2003;  50 2098-2100
• 11 Rhee R Y, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis.  Surg Clin North Am. 1997;  77 327-338
• 12 Schafer C, Zundler J, Bode J C. Thrombolytic therapy in patients with portal vein thrombosis: case report and review of the literature.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;  12 1141-1145
• 13 Sheen C L, Lamparelli H, Milne A, Green I, Ramage J K. Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein thrombosis.  QJM. 2000;  93 531-534
• 14 Talbot R W, Heppell J, Dozois R R, Beart R W. Vascular complications of inflammatory bowel disease.  Mayo Clin Proc. 1986;  61 140-145