Gallensteinerkrankungen

Kernaussagen

Pathogenese

80 % der Gallenblasensteine sind Cholesterinsteine und 20 % schwarze Pigmentsteine. Sie bilden sich infolge einer Übersättigung der Galle mit Cholesterin oder Bilirubin in hypomotilen Gallenblasen.

Gallengangsteine stammen entweder aus der Gallenblase oder bilden sich bei bakteriellen Infektionen und Stase primär in den Gallengängen.

Epidemiologie

10 - 15 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine. Cholesteringallenblasensteine treten 2- bis 3-mal häufiger bei Frauen auf, vor allem nach Schwangerschaften, und sind mit Adipositas, kalorienreicher und ballaststoffarmer Kost und Bewegungsmangel assoziiert.

Genetische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle. Bei einzelnen Patienten wurde ein isolierter Gendefekt des ABCB4-Phospholipid-Transporters der Leber nachgewiesen.

Verlauf

Pro Jahr entwickeln 1 - 4 % der Steinträger Koliken. Die Komplikationsrate (Cholezystitis, Cholangitis, Pankreatitis) liegt um den Faktor 10 niedriger. Bei symptomatischen Steinen besteht die Indikation zur Operation. Mehr als 170.000 Menschen werden jährlich in Deutschland cholezystektomiert.

Diagnostik und Therapie der Cholezystolithiasis

Der transabdominelle Ultraschall ist der Goldstandard bei der Diagnostik der Cholezystolithiasis.

Die laparoskopische Cholezystektomie ist sowohl bei unkomplizierter Cholezystolithiasis als auch bei der akuten Cholezystitis die Therapie der Wahl. Sie besitzt eine geringere Morbidität, Mortalität und Rekonvaleszenzzeit als das offene Verfahren.

Symptomlose Steinträger profitieren nicht von einer Operation, es sei denn sie haben Steine >3 cm, gleichzeitige Adenome >1 cm oder eine Porzellangallenblase. In diesen Fällen kann das erhöhte Karzinomrisiko gesenkt werden.

Diagnostik und Therapie der Choledocholithiasis

Gallengangsteine können im transabdominellen Ultraschall nur in etwa 50 % direkt nachgewiesen werden. In der anderen Hälfte der Fälle weisen nur indirekte Zeichen wie Gangerweiterung im Ultraschall und Hyperbilirubinämie oder Pankreasenzymerhöhung auf die richtige Diagnose hin. Gallengangsteine sind durch die Kernspintomographie und durch den endoskopischen Ultraschall gut zu diagnostizieren. Beide Methoden stehen aber nicht überall zur Verfügung.

Die ERCP/EPT ist das wichtigste Verfahren zur Diagnose und Therapie der Gallengangsteine. Nach EPT können unter Zuhilfenahme verschiedener Lithotripsieverfahren 95 % der Patienten mit Gallengangsteinen erfolgreich behandelt werden. Eine Altersbegrenzung für die Papillotomie besteht nicht. Bei Hochrisikopatienten mit sehr schwer extrahierbaren Steinen kann eine vorübergehende Stentanlage erfolgen.

Bei gleichzeitig bestehender Cholezystolithiasis ist das therapeutische Splitting mit präoperativer ERCP und Steinextraktion das bevorzugte Verfahren. Besteht die einwandfreie chirurgische Expertise zur laparoskopischen Cholezystektomie und laparoskopischen Steinentfernung, so kann auch dieses Verfahren gewählt werden.

Bei Cholangitis ist neben der antibiotischen Therapie die notfallmäßige Drainage durch Stent oder nasobiliäre Sonde unbedingt erforderlich.

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