Stellungnahme zu aktuellen therapeutischen Möglichkeiten bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Therapieansätze zur Behandlung der verschiedenen Subtypen der neovaskulären AMD werden immer wieder durch neue Therapieoptionen auf der Basis von Phase-III-Studien erweitert. Deshalb ist es notwendig, eine aktualisierte Abwägung der publizierten Studienergebnisse für die Therapie der verschiedenen Subtypen der chorioidalen Neovaskularisationen (CNV) bei der AMD vorzunehmen. Methoden: Als nichtchirurgische therapeutische Optionen bei der Behandlung der neovaskulären AMD stehen jetzt die Laserkoagulation, die PDT mit Verteporfin und die intravitreale Injektion mit Triamcinolon eventuell auch in Kombination mit einer PDT, Anecortave Acetat, Pegaptanib, Ranibizumab und Bevacizumab zur Verfügung. Nach einer kurzen Darstellung der Behandlungsprinzipien erfolgt eine Beurteilung aller derzeitig verfügbaren Studienergebnisse zur Behandlung verschiedener Subtypen der neovaskulären AMD. Hieraus ergaben sich für den gegenwärtigen Zeitpunkt die folgenden Empfehlungen. Empfehlungen: Für extrafoveale rein klassische CNV ist eine thermische Laserkoagulation zu empfehlen. Für subfoveale vorwiegend klassische CNV oder kleine (≤ 4 MPS Papillenflächen) okkulte CNV mit „recent disease progression” stellt die PDT eine wirksame therapeutische und risikoarme Option dar. Mit der Entwicklung der VEGF-Inhibitoren stehen neue Behandlungsoptionen für die verbleibenden Subtypen zur Verfügung. Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Ergebnisse bei den Kontrollgruppen sind die publizierten Resultate nach intravitrealer Injektion von Pegaptanib und Ranibizumab bei neovaskulärer AMD nur mit Einschränkungen vergleichbar. Aufgrund der biochemischen Ähnlichkeit mit Ranibizumab stellt Bevacizumab zwar eine Alternative im „off-label-use” dar, allerdings fehlen hier Daten aus kontrollierten Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit. Kombinationstherapien sind noch unzureichend evaluiert. Insbesondere bei Therapieversagern ist die Einleitung einer Therapie mit einem alternativen Verfahren oder einer alternativen Substanz sinnvoll. Schlussfolgerung: Die Empfehlungen basieren auf den derzeit verfügbaren Ergebnissen klinischer Studien zur nichtchirurgischen Therapie der neovaskulären AMD. Mit neuen Erkenntnissen auf dem im Moment rasant fortschreitenden Gebiet der AMD-Therapie sind Aktualisierungen dieser Empfehlungen vorgesehen.

Abstract

Background: New treatments for neovascular age-related macular degeneration have emerged recently, and data from phase III clinical trials are now available. In the light of these data, expert guidance appears prudent to aid ophthalmologists to select the most appropriate therapeutic strategy for the individual patient. Methods: Therapeutic options discussed include laser photocoagulation, PDT with verteporfin, triamcinolone and its possible combination with PDT, anecortave acetate, pegaptanib and ranibizumab. Treatment principles are described and relevant clinical data summarized. Recommendations: Extrafoveal classic CNVs should be treated with thermal laser coagulation. For subfoveal lesions with predominantly classic CNV, or occult forms with non-classic CNV, a lesion size ≤ 4 macular photocoagulation study (MPS) disc areas (DA) and recent disease progression, PDT with verteporfin is a safe and efficacious treatment. For the remaining subtypes, VEGF inhibitors (pegaptanib, ranibizumab, bevacizumab) for intravitreal use are now available as therapeutic alternatives. The results of the phase III studies for pegaptanib and ranibizumab, however, are not comparable, in particular with reference to the outcomes in the control groups. Since bevacizumab and ranibizumab are comparable in their pharmacological profile bevacizumab may be an alternative in the off-label treatment of neovascular AMD. Reliable data concerning safety and efficacy for bevacizumab, however, are not available and there are no data on combination therapies. The switch to alternative treatment modalities should be considered in particular when the first line treatment is ineffective. Conclusions: These recommendations provide evidence-based guidance for non-surgical therapies in the management of neovascular AMD. Revisions of the recommendations will be published when new data become available.

Schlüsselwörter

Altersabhängige Makuladegeneration - Chorioidale Neovaskularisation - Lasertherapie - photodynamische Therapie - VGEF-Inhibitoren - Therapierichtlinien

Key words

Age related macular degeneration - choroidal neovascularization - laser treatment - photodynamic therapy - VGEF inhibitors - physician practice patterns

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1 Ein Glossar verwendeter Abkürzungen und Medikamentennamen findet sich am Ende des Textes.

2 Deutsches Ärzteblatt 98: A-2056/B-1740/C-1636 (2001).