Antirefluxchirurgie bei Patienten mit adäquatem Ansprechen auf Protonenpumpeninhibitoren - sinnvoll oder übertherapiert?

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Indikationsstellung zur Antirefluxchirurgie bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), die unter konservativer Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) beschwerdefrei sind, ist derzeit umstritten. Vorteile der PPI-Therapie sind die fehlende Invasivität und geringe Nebenwirkungsrate, einen wesentlichen Nachteil insbesondere bei jungen Patienten stellt die lebenslange Behandlungsdauer dar. Ziel der Studie war die Evaluation der Indikationsstellung der Antirefluxchirurgie bei Patienten mit präoperativ adäquatem Ansprechen auf PPI im Vergleich zu Patienten mit persistierenden Symptomen. Patienten und Methoden: 317 Patienten mit GERD wurden in einer prospektiven Beobachtungsstudie zwischen Januar 1999 und Dezember 2001 mittels laparoskopischer Hemifundoplikation behandelt und in 2 Gruppen mit präoperativ adäquatem Ansprechen auf PPI (n = 103) und mit persistierenden Symptomen unter konservativer Therapie (n = 214) unterteilt. Bei allen Patienten wurden präoperativ eine Endoskopie, pH-Metrie und Manometrie durchgeführt. Die Beschwerden wurden mithilfe eines modifizierten gastrointestinalen Lebensqualitätsindexes (GLQI) evaluiert und mit denen einer nicht erkrankten Kontrollgruppe (n = 50) verglichen. Ergebnisse: Beide Gruppen waren hinsichtlich der demografischen Daten vergleichbar. Das mittlere Follow-up betrug 49 Monate bei einer Follow-up-Rate von 89,9 %. Die Rezidivrate betrug 2,5 %, die perioperative Komplikationsrate 6,3 % ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Patienten mit GERD und adäquatem Ansprechen auf PPI zeigten im Vergleich zu Patienten mit Restbeschwerden präoperativ während des Auslassversuchs einen signifikant höheren GLQI (93,7 ± 11,3 vs. 75,3 ± 12,6) sowie eine geringere Inzidenz der Ösophagitis (3,9 vs. 18,2 %). Der GLQI der nicht erkrankten Kontrollgruppe betrug 132,9 (± 10,5). Nach laparoskopischer Fundoplikation konnte in beiden Gruppen der GLQI signifikant gesteigert werden (130,5 ± 11,4 vs. 121,8 ± 13,2), dabei erreichte die Gruppe mit präoperativ adäquatem Ansprechen auf PPI den GLQI der Kontrollgruppe. Schlussfolgerung: Patienten mit adäquatem Ansprechen auf eine PPI-Therapie profitieren in Symptomkontrolle und Lebensqualität am besten von der Antirefluxchirurgie. Bei der Indikationsstellung muss bei diesen Patienten zwischen der subjektiv empfundenen Belästigung durch eine dauerhafte konservative Behandlung und der operationsbedingten Morbidität, Letalität sowie Rezidivrate einer spezialisierten Fachabteilung abgewogen werden.

Abstract

Background: The indication for anti-reflux-surgery in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) who are totally symptom-free under conservative treatment with proton pump inhibitors (PPI) is still seen controversially. Arguments for PPI-treatment include the missing trauma and few side-effects, arguments against include the life-time-long drug intake. We prospectively observed the indication of anti-reflux-surgery in symptom-free patients in comparison to patients with remaining symptoms under treatment with PPI. Patients and Methods: Between January 1999 and December 2001, 317 patients with GERD were treated by laparoscopic hemifundoplication and grouped in patients with adequate response to PPI (n = 103) and patients with residual discomfort in spite of or by PPI (n = 214). Preoperative diagnostic included endoscopy, ph-testing, manometry and quality of life scoring by a standardized questionnaire. Peri- and postoperative morbidity as well as quality of life were analyzed and compared with healthy individuals (n = 50). Results: Patient demographics and surgical procedures did not differ between the two groups. After a median follow-up of 49 months and a follow-up rate of 89.9 %, the recurrence rate was 2.5 % and perioperative complication rate was 6.3 % without any significant differences between the groups. Patients with GERD and adequate response to PPI showed preoperatively during PPI omission a significant lower incidence of esophagitis (3.9 % vs. 18.2 %) and higher quality of life score (93.7 ± 11.3 vs. 75.3 ± 12.6), which significantly decreased in comparison to healthy individuals (132.9 ± 10.5). After anti-reflux surgery the quality of life has been increased in both groups (130.5 ± 11.4 vs. 121.8 ± 13.2). However, only patients with adequate response to PPI reached the quality of life score of healthy individuals. Conclusion: Patients with preoperatively adequate response to PPI profit of anti-reflux surgery in terms of postoperative quality of life. Concerning the indication for anti-reflux surgery in these patients, one has to balance between the individual inconvenience due to the long-lasting drug intake on the one hand and the operative risk, morbidity and outcome of a specialized surgical department on the other hand.

gastroösophageale Refluxkrankheit - laparoskopische Hemifundoplikation - Protonenpumpeninhibitoren - Lebensqualität

gastroesophageal reflux disease - laparoscopic hemifundoplication - proton pump inhibitor therapy - quality of life

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