Beidseitige Pneumothoraces und Pneumomediastinum bei nicht-invasiver Beatmung

Einleitung: Die nicht-invasive Beatmung (NIV) ist ein etabliertes Therapieverfahren in der Behandlung der akuten und chronischen respiratorischen Insuffizienz. Da vorwiegend niedrige Beatmungsdrücke angewendet werden, sind Barotraumata ungewöhnlich. Wir berichten über eine Patienten, bei welcher im Rahmen einer NIV beidseitige Pneumothoraces und ein Pneumomediastinum auftraten. Fallbericht: Eine Patienten stellt sich mit Dyspnoe bei bekannter Rheumatoider Arthritis (RA) vor. Vier Jahre zuvor hatte sich nach Gabe von Methotrexat (MTX) eine Alveolitis entwickelt; nach Absetzen der Therapie war es zu einer restitutio ad integrum gekommen. Aufgrund einer Verschlechterung der RA war nun im ambulanten Bereich erneut MTX verabreicht worden. Die Blutgasanalyse zeigte eine schwere respiratorische Partialinsuffizienz. Nativ -radiologisch bestand eine interstitielle Zeichnungsvermehrung, in der Computertomographie konnte ein ausgedehnetes Milchglasphänomen nachgewiesen werden. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) zeigte eine massive Neutrophilie, eine transbronchiale Biopsie wurde nicht durchgeführt. Unter NIV (BiPAP Vision, Fa. Respironics, BiPAP S/T, IPAP 20cm H₂O, EPAP 5–8cm H₂O) und Gabe von Steroiden besserte sich der Gasaustausch zunächst. Nach 23h entwickelte sich jedoch ein ausgeprägtes thorakales und collares Hautemphysem beidseits. Radiologisch zeigte sich Pneumothoraces bds. sowie mediastinale Luftansammlungen. Die Pneumothoraces nahmen unter Fortführung der NIV nicht zu, auch das Pneumomediastinum zeigte klinisch und nativ-radiologisch keine Veränderung. Die sehr niedrigen Beatmungsdrücke können das Barotrauma kaum erklären. Zu diskutieren ist Beteiligung der Trachealwand im Rahmen der RA, eine iatrogene Schädigung durch die Bronchoskopie sowie eine erhöhte Vulnerabilität der Lunge durch die Alveolitis. Trotz Erweiterung der Therapie (Immunsuppressiva, Invasive Beatmung) verstarb die Patientin im respiratorischem Versagen. Eine Obduktion wurde versagt.