Pro und Kontra: Separierte Versorgung gerontopsychiatrischer Patienten

Pro

Gabriela Stoppe

In Anbetracht des Alterns der Bevölkerung wird die Krankenversorgung letztendlich insgesamt geriatrisiert. Jedes Fach - wie hier die Psychiatrie - muss Antworten auf diese Entwicklung finden. In dieser Diskussion sind sowohl wissenschaftliche und empirische als auch politische Argumente zu berücksichtigen.

Dabei soll gleich am Anfang gesagt werden, dass die Sicht der Patienten bis heute nicht untersucht wurde. Diese Versorgungsforschungslücke gilt es zu schließen. Wollen zum Beispiel Bipolar-, Schizophrenie- oder auch Suchtkranke mit Krankheitsbeginn im jüngeren und mittleren Lebensalter nach dem Erreichen des 65. Lebensjahres separiert gerontopsychiatrisch behandelt werden? Wollen Ältere vielleicht lieber mit Jüngeren zusammen behandelt werden und wollen diese das auch? Können diagnose- bzw. behandlungsspezifische Abteilungen über alle Altersgruppen hinweg behandeln und sind die Ergebnisse vielleicht sogar besser? Sollen die gesellschaftlich definierten Altersgrenzen (Volljährigkeit versus Ruhestand) auch Grenzen zwischen medizinischen Versorgungsbereichen definieren? Diese Fragen sind bis heute ebenso unbeantwortet, wie hirnorganisch veränderte jüngere Patienten nicht gefragt wurden, ob sie zur Pflege in die Gerontopsychiatrie verlegt werden wollen.

Spezialisiertes Fachwissen

Wie Untersuchungen zeigen, handelt es sich bei der Mehrheit gerontopsychiatrischer stationärer Patienten um erstmals im Senium erkrankte Menschen [1]. Typisch für psychisch kranke alte Menschen ist eine hohe Komorbidität mit somatischen Erkrankungen. Dies betrifft einerseits hirnorganische Erkrankungen, zum anderen kardiovaskuläre, gastrointestinale und Schmerzerkrankungen. Dies bedeutet einen engeren Austausch mit den somatischen Fächern. Dem trägt z. B. die Schweizer Weiterbildungsordnung Rechnung, die angehenden Geriatern (Schwerpunkt in der Inneren Medizin) eine Pflichtweiterbildungszeit in der Gerontopsychiatrie abverlangt und vice versa den zukünftigen Gerontopsychiatern (ab 1.7.06 Schwerpunkt in der Psychiatrie und Psychotherapie) eine Weiterbildungszeit in der somatischen Medizin. Der hier geforderten besonderen Interdisziplinarität und Kompetenz tragen aber auch die an verschiedenen Orten (z. B. Hamburg, Nürnberg) aufgebauten Zentren für Altersmedizin Rechnung. Die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit bewährt sich und - soweit schon Ergebnisse vorliegen - zeigt bessere Ergebnisse als monodisziplinäre Ansätze. Dies wird z. B. im Bereich der ambulanten und stationären Demenzversorgung beschrieben [2] [3].

Eine spezielle Kompetenz braucht es andererseits im Bereich der Entwicklungspsychologie: das Wissen über die psychische Entwicklung im höheren Lebensalter, Kenntnisse von Kompetenzmodellen oder Copingstrategien. Hier gilt es das in den letzten Jahren erfreulich angewachsene Wissen zu integrieren. Dies hat Einflüsse für die Psychotherapie im höheren Lebensalter aber auch für Sozial- und Milieutherapien [4]. Weitere Spezialkompetenzen können hier nicht ausführlich diskutiert werden. Beispielhaft seien noch Kenntnisse aus der Chronobiologie zu nennen. Der therapeutische Umgang mit (fehlenden) psychosozialen Zeitgebern im Alter ist nicht nur für die Behandlung von Schlafstörungen von Relevanz.

Spezielle Versorgungsstrukturen

Die Gerontopsychiatrie beinhaltet spezialisierte Versorgungsstrukturen. Die Angebote der Altenhilfe müssen mit denen des medizinischen Sektors in einem Case- bzw. Care-Management verknüpft werden. Schon lange werden hierzu mehr gerontopsychiatrische Zentren gefordert, die stationäre Einrichtungen mit Tageskliniken und Altenberatungsstellen verbinden. Zudem werden alte psychisch kranke Patienten eben oft nicht von Fachärzten versorgt, sondern von ihren Hausärzten. Das sozialpsychiatrische Versorgungssystem ist somit in der Gerontopsychiatrie ein anderes als für andere Altersgruppen.

Zusammengefasst hat die Gerontopsychiatrie heute nicht nur eigene spezialisierte wissenschaftliche Erkenntnisse, sondern auch andere Partner im Gesundheitswesen. Diesem Spezialwissen kann und sollte eine gerontopsychiatrische Spezialisierung Rechnung tragen.

Ergebnisse und Defizite

Ob nun eine Separierung bessere Ergebnisse bringt, haben wir selbst untersucht. So werteten wir retrospektiv Krankengeschichten der Psychiatrischen Universitätsklinik Göttingen (integrierte Versorgung, keine Pflichtversorgung), des Niedersächsischen Landeskrankenhauses Göttingen (separierte Versorgung, Pflichtversorgung) und der Psychiatrischen Universitätsklinik Magdeburg (separierte Versorgung, Pflichtversorgung) aus. Die leitlinienkonformste Behandlung fand sich letztendlich in der Psychiatrischen Universitätsklinik Magdeburg, was, verkürzt formuliert, auf der Kombination von Separation und Universitätsstatus beruht [1] [5] [6] [7]. Interessant war, dass bei der integrierten Versorgung in Göttingen im zeitlichen Verlauf eine Veränderung dahingehend stattfand, dass ältere Alte durch jüngere Alte quasi verdrängt wurden [1]. Bereits 2001 wies Gutzmann darauf hin, dass die Altersentwicklung in der stationären Psychiatrie dafür spricht, dass viele gerontopsychiatrische Patienten gar nicht erst in die stationäre Behandlung und möglicherweise „gleich ins Heim” kommen [8].

Separation muss somit sein, wenn andernfalls die Interessen einer speziellen Patientengruppe untergehen. In diesem Sinne fordern Angehörigenvertreter, dass die Kompetenz für und das Interesse an Älteren (auf dem Praxisschild) erkennbar sein solle. Die Erfahrungen der Gerontopsychiatrie in Deutschland und in vielen anderen Ländern gehen jedoch in die andere Richtung. Trotz des Wissens um eine aufkommende Krise in der Versorgung psychisch kranker alter Menschen, trotz der Kenntnis, dass es viel zu wenig kompetente Fachleute im Bereich der Alterspsychiatrie und der Altersmedizin gibt, fand und findet sich kaum eine Bereitschaft, altersmedizinische und alterspsychiatrische Inhalte in die Aus- und Weiterbildungscurricula zu integrieren [9] [10] [11]. Schaut man sich die Hochschulen an, so muss man meinen, dass die Universitäten die bekannte Altersfeindlichkeit der Medizin immer noch zum Ausdruck bringen. Dabei ist das gesunde Altern auch ein Ergebnis des medizinischen Fortschritts und eine kulturelle Leistung [12].

Für eine Trennung der alterspsychiatrischen Versorgung sprechen also das umfangreiche Spezialwissen, die vorhandenen empirischen Daten und gesundheitspolitische Gründe. Erst eine selbstbewusst vertretene Alterspsychiatrie kann die Schnittstelle zur Allgemeinmedizin, Geriatrie und Neurologie angemessen „bedienen”. Erst in einem zweiten Schritt können dann meines Erachtens notwendige Modifikationen diskutiert werden. Hierzu könnte z. B. gehören, altersübergreifende Depressionsstationen anzubieten oder auch spezielle Konzepte für altgewordene chronisch psychisch Kranke zu entwickeln. Eine weitere Marginalisierung des Faches oder gar eine Reduktion auf eine Demenzpsychiatrie ist jedoch in keiner Weise zu vertreten.

Prof. Dr. med. Gabriela Stoppe
Universitäre Psychiatrische Kliniken
Wilhelm Klein-Straße 27
4025 Basel/Schweiz
E-mail: [e-mail]

Literatur

• 1 Stoppe G, Otto A, Koller M, Staedt J. Verlaufsuntersuchung zur gerontopsychiatrischen Behandlung im Vergleich zwischen integrierter Versorgung an einer Universität und separierter Versorgung an einem Landeskrankenhaus. I. Patientencharakteristik.  Psychiat Prax. 2005;  32 239-244
• 2 Aupperle P M, MacPhee E R, Coyne A C, Blume J, Sanchez B. Health service utilization by Alzheimer's disease patients: a 2-year follow-up of primary versus subspecialty care.  J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;  16 15-17
• 3 Wolfs C A, Dirksen C D, Severens J L, Verhey F R. The added value of a multidisciplinary approach in diagnosing dementia: a review.  Int J Geriatr Psychiatry. 2006;  21 223-232
• 4 Maercker A. Alterspsychotherapie. Aktuelle Konzepte und Therapieaspekte.  Psychotherapeut. 2003;  48 132-149
• 5 Staedt J, Sparfeld F, Otto A, Stoppe G. Stationäre Gerontopsychiatrische Behandlung - ein Vergleich zwischen integrierter versus separierter Versorgung an psychiatrischen Universitätskliniken. Teil 1: Patientencharakteristik.  Psychiat Prax. 2003;  30 242-247
• 6 Staedt J, Sparfeld F, Otto A, Stoppe G. Stationäre Gerontopsychiatrische Behandlung - ein Vergleich zwischen integrierter versus separierter Versorgung an psychiatrischen Universitätskliniken. Teil 2: Diagnosen und Behandlung.  Psychiat Prax. 2003;  30 248-255
• 7 Stoppe G, Otto A, Koller M, Staedt J. Verlaufsuntersuchung zur gerontopsychiatrischen Behandlung im Vergleich zwischen integrierter Versorgung an einer Universität und separierter Versorgung an einem Landeskrankenhaus. II. Diagnosen und Behandlung.  Psychiat Prax. 2005;  32 245-251
• 8 Gutzmann H H. Psychisch kranke alte Menschen: Wo sind sie geblieben?.  Spektrum. 2001;  2 31-33
• 9 Jeste D V, Alexopoulos G S, Bartels S J. et al . Consensus statement on the upcoming crisis in geriatric mental health: research agenda for the next 2 decades.  Arch Gen Psychiatry. 1999;  56 848-853
• 10 Camus V, Katona C, Mendonca Lima C A de. et al, on behalf of the WPA section on old age psychiatry . Teaching and training in old age psychiatry: a general survey of the World Psychiatric Association member societies.  Int J Geriatr Psychiatry. 2003;  18 694-699
• 11 Graham N, Lindesay J, Katona C. et al, on behalf of the old Age Psychiatry section, World Psychiatric Association, World Health Organization . Reducing stigma and discrimination against older people with mental disorders: a technical consensus statement.  Int J Geriatr Psychiatry. 2003;  18 670-678
• 12 Staehelin H B, Stoppe G. Die Medizin und das Alter: Fördert die Geriatrie die Akzeptanz des Älterwerdens?. In: Bachmaier H (Hrsg) Die Zukunft der Altersgesellschaft. Analysen und Visionen. Göttingen; Wallstein 2005: 87-98
• 13 Ziller H. Altenhilfestrukturen der Zukunft - neue Wohnformen im Alter. Psychotherapie im Alter 2006 3 (3): im Druck
• 14 Kipp J, Jüngling G. Einführung in die praktische Gerontopsychiatrie. 4. Aufl. München; Reinhardt 2006