Risikostratifizierung

Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems gehören zu den wichtigsten Begleiterkrankungen in der operativen Medizin. Diese Erkrankungen erhöhen das perioperative Risiko, aus Anamnese und Belastbarkeit des Patienten und dem Ausmaß und Invasivität des chirurgischen Eingriffs erfolgt eine Bemessung dieses Risikos. Je nach Ergebnis der Stratifizierung sind weitere Untersuchungen und Behandlungen notwendig. Ziel der auf Prävention ausgerichteten Maßnahmen ist eine größtmögliche perioperative hämodynamische Stabilität. Dazu gehört neben einer pharmakologischen Prävention die Therapie einer Hypertonie oder Ischämie. Das Analgesieverfahren sollte eine effiziente Schmerzausschaltung gewährleisten.

Summary

Disorders of the cardiovascular system are among the most important accompanying diseases in operative medicine. These diseases increase the perioperative risk; the risk is assessed on the basis of the case history and tolerance of the patient as well as the extent and invasiveness of the surgical intervention. Depending on the results of this stratification further examination and therapy may be necessary. The aim of these mainly preventative measures is the highest possible preoperative hemodynamic stability. Besides pharmacological prevention, a therapy for hypertension or ischemia belongs among these measures. The selected anesthesia process must guarantee and efficient prevention of pain.

Schlüsselwörter

Kardialer Risikopatient - präoperative Stratifizierung

Keywords

perioperative stratification - disorders of the cardiovascular system

Kernaussagen

• Die Anamnese und damit die Identifikation von Patienten mit einem erhöhten perioperativen Risiko für kardiale Komplikationen erfolgt entsprechend den Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA), die definierte Risikofaktoren des einzelnen Patienten und die Art des geplanten Eingriffs berücksichtigen.

• Vereinfacht kann diese Einschätzung nach dem Revised Cardiac Index nach Lee erfolgen.

• Die Belastbarkeit des jeweiligen Patienten lässt sich mit dem Aktivitätsstatus der Duke-Universität relativ einfach ermitteln.

• Wenn sich aus der Anamnese die Indikation für zusätzliche diagnostische Maßnahmen ergibt, muss sorgfältig überdacht werden, welche zusätzliche Untersuchungsmethode geeignet ist, um das perioperative Management zu verbessern. Generell gilt, dass die Methode das unter den jeweiligen Umständen geringst mögliche Risiko haben sollte und klare Ergebnisse liefert.

• Die Indikation für invasive Untersuchungsverfahren wie Koronarangiographie oder andere invasive präoperative Maßnahmen wie PTCA oder Revaskularisation ist unabhängig von der Art der Operation (kardiale oder nicht kardiale OP) zu stellen.

• Der Einsatz eines Pulmonaliskatheters hat sich nicht bewährt, um das perioperative kardiale Risiko zu senken.

• Zur Risikostratifzierung gehört die Berücksichtigung spezieller Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, wie arterielle Hypertonie, Klappenerkrankungen und Herzinsuffizienz. Hierbei sind unterschiedliche Risiken (wie z.B. perioperative Dekompensation) zu bedenken, die im Einzelfall abgeklärt werden müssen.

• Eine Herzinsuffizienz sollte langfristig therapiert werden.

• Eine Erhöhung des systolischen Blutdrucks über 180mmHg sowie des diastolischen über 110mmHg sollte bei elektiven Operationen und ausreichender Zeit präoperativ eingestellt werden.

• Bei Patienten mit Rhythmusstörungen entspricht die Indikation zu einer präoperativen Therapie den allgemein gültigen Indikationen; wichtig ist, ob ein Schrittmacher verwendet wird. Falls ja, ist Folgendes zu berücksichtigen:

  • Schrittmachertyp und letzte Kontrolle im Narkoseprotokoll vermerken.

  • Die Vene, durch die der Schrittmacher implantiert wurde, darf nicht für eine Venenpunktion verwendet werden.

  • ICDs sollten vor der OP ausgestellt und unmittelbar danach wieder eingestellt werden.

  • Während der ICD ausgestellt ist, besteht absolute Monitorpflicht.

• Auf Genussdrogen wie Nikotin oder Alkohol sollte der Patient im Rahmen einer Operation verzichten. Die chronische Ingestion von Alkohol von über 80g/Tag führt zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Eine deutliche Verbesserung der Herzfunktion ist bei Reduktion auf höchstens 60g/Tag über eine Zeitspanne von 1-3 Monaten zu erreichen.

• In der perioperativen medikamentösen Therapie werden ß-Blocker von vielen als Standard angesehen.

• Als Analgesieverfahren hat sich die Periduralanästhesie bewährt, da sie die Aktivierung des Sympathikus in der postoperativen Phase effizient blockt und damit auch Herzfrequenz- und Blutdruckschwankungen reduziert.

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