Das metabolische Syndrom - ein klinisch brauchbarer Begriff?

Metabolisches Syndrom als Krankheitsentität

Der Begriff „Metabolisches Syndrom” (MetS) hat in den letzten Jahren breiten Eingang in die Medizin gefunden und hat sich in vielen medizinischen Bereichen etabliert. Bei einem erheblichen Teil unserer Bevölkerung - 20 - 25 % der Erwachsenen und ca. 10 % der Jugendlichen und Kinder - kann man das MetS diagnostizieren; es ist eine Volkskrankheit, ein neues „Wohlstandssyndrom”. Dennoch gibt es seit dem Sommer 2005 eine weltweit lebhaft geführte Diskussion um Sinn und Zweck dieser Krankheitsentität. Ausdruck unterschiedlicher Betrachtungsweisen sind 2 neue Definitionen, die im Mai und Dezember 2005 publiziert wurden.

In Diabetes Care wurde im September 2005 ein „critical appraisal” durch eine diabetologische Expertengruppe [1] veröffentlicht; im Dezemberheft im Lancet und im ersten Januarheft 2006 in Diabetes Care erschienen viele Leserbriefe zum Thema. Kritisch hinterfragt wurde der Begriff hinsichtlich seiner klinischen Brauchbarkeit:

Welches Risiko soll erfasst werden? Welche Vorteile bringt der Begriff „metabolisches Syndrom” im Vergleich zu kardiovaskulären Risiko-Scores? Liefert der Cluster von mehreren Risikofaktoren mehr Information als die Summe der Einzelfaktoren? Unterscheidet sich die Behandlung eines Patienten mit einem MetS von der Behandlung der Einzelkomponenten? Kann man unter Verwendung des Begriffes „Metabolisches Syndrom” dem Patienten das Gesundheitsrisiko besser vermitteln oder zu einer besseren Compliance verhelfen? Ist der Begriff für Ärzte hinsichtlich Diagnostik und Therapie von Vorteil?

Es wurden viele bedeutsame Fragen gestellt und kontrovers diskutiert.

Verwirrende Definitionen

5 verschiedene Definitionen. Weltweit existieren zurzeit 5 verschiedene Definitionen zum MetS. Bekannt geworden sind vor allem die älteren Definitionen der WHO von 1998, eine neuere durch ein Expertengremium des National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) und zwei ganz neue durch die International Diabetes Federation (IDF) und die American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institut (AHA/NHLBI). Die Definitionen des American College of Endocrinology (ACE) und der European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) sind weniger verbreitet. Die Definitionen differieren unter anderem deshalb, weil verschiedene Arbeitsgruppen miteinander konkurrieren (Lipidologen vs. Diabetologen, Amerikaner vs. Europäer).

Definitionen der AHA und IDF. Viele gehen davon aus, dass sich die Definition der American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institut (AHA/NHLBI) durchsetzen und in nächster Zukunft die größte Rolle spielen wird (Tab. [1]). Die International Diabetes Federation (IDF) verwendet die gleichen Parameter, unterscheidet sich jedoch bezüglich der Bedeutung der viszeralen Adipositas. Ein MetS kann nach Kriterien der IDF nur angenommen werden, wenn der Taillenumfang bestimmte Grenzwerte überschreitet (Conditio sine qua non). Zum anderen sind die Grenzwerte deutlich niedriger angesetzt als bei der Definition durch die AHA/NHLBI. Kürzlich wurde gezeigt, dass die IDF-Definition im Unterschied zur NCEP ATP III-Definition kardiovaskuläre Ereignisse unzureichend vorhersagt [2].

Tabelle 1 Definitionen des metabolischen Syndroms nach Kriterien der American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institut (AHA/NHLBI) sowie der International Diabetes Federation (IDF). Die Bewertung der Kriterien ist verschieden, auch die Grenzwerte für den Taillenumfang 3 4 Risikofaktoren AHA/NHLBI* IDF Consensus# Bewertung der Komponenten ≥ 3 der unten stehenden Risikofaktoren abdominale Adipositas plus 2 der unten stehenden Risikofaktoren Taillenumfang MännerFrauen ≥ 102 cm≥ 88 cm ≥ 94 cm≥ 80 cm Triglyceride ≥ 150 mg/dl oder Lipidsenker ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL-Cholesterin MännerFrauen ≥ 40 mg/dl≤ 50 mg/dloder Medikament ≤ 40 mg/dl (1,03 mmol/l)≤ 50 mg/dl (1,29 mmol/l) Blutdruck ≥ 130 mm Hg systolisch≥ 85 mm Hg diastolischoder Antihypertensiva ≥ 130 mmHg≥ 85 mmHg Nüchternblutglucose ≥ 100 mg/dloder Antidiabetika ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) * Circulation 2005; 112: 2735 - 2752# Lancet 2005; 366: 1059 - 1062

Einheitliche pathophysiologische Grundlage des metabolischen Syndroms?

Insulinresistenz. Was steckt hinter dem klinischen Begriff MetS? Reaven sah die pathophysiologische Basis des MetS ausschließlich in der Insulinresistenz; die Komponenten des MetS sind der klinische Ausdruck der Insulinresistenz [5]. Wenngleich die beiden Begriffe „Insulinresistenz” und „MetS” eine Kongruenz vermuten lassen, trifft das global nicht zu; die Korrelation zwischen beiden Parametern liegt unter 0,7. Es gibt daher viele Patienten mit einem MetS ohne Insulinresistenz und nicht wenige mit einer Insulinresistenz, jedoch ohne ein MetS; die beiden Populationen sind nicht identisch [1].

Wie kann man die Insulinresistenz feststellen? Goldstandard ist der euglykämische-hyperinsulinämische Clamp, bei dem man die Glucoseverschwinderate im Körper misst, ein sehr aufwendiges Verfahren. Dieser Parameter variiert bei Gesunden um das ca. 6-fache; insulinsensitive und insulinresistente Personen lassen sich daher schwer diskriminieren [6]. Noch problematischer ist die Charakterisierung mittels einfacher Indizes, z. B. dem HOMA-Index, zu dessen Ermittlung man Glucose und Insulin im Nüchternzustand messen muss.

Viszerales Fett. Die Definitionen des NCEP ATP III, der AHA/NHLBI und der IDF erfordern die Messung des Taillenumfangs, ein grobes Maß für das intraabdominale, viszerale Fett. Grundlage dieser Vorstellung ist, dass insbesondere das viszerale Fett metabolische Komplikationen nach sich zieht. Durch die besondere Lokalisation im Splanchnikusbereich werden Substanzen über die Portalvene direkt der Leber zugeleitet. Zum anderen unterscheidet sich das viszerale Fett vom subkutanen morphologisch, nerval und biochemisch (Tab. [2]). Viele Produkte des Fettgewebes sind Hormone und Proteine (Adipokine), die die Entwicklung einer Hypertonie, eines Diabetes mellitus oder Dyslipidämie begünstigen.

Tabelle 2 Unterschiede von viszeralem und subkutanem Fett. Wenngleich das viszerale Fett nur einen Anteil von 5 - 10 % am Gesamtkörperfett hat, gehen von ihm vielfältige metabolische Wirkungen aus Viszerale Fettzellen … Details unterscheiden sich von subkutanen Fettzellen durch Größe der Fettzellen ↑Durchblutung ↑Innervierung ↑β1- und β2-RezeptorenMakrophageninfiltration ↑ produzieren weniger Adiponektin produzieren mehr/haben eine höhere Aktivität von freie Fettsäurenlipolytische Kapazität ↑Lipoproteinlipase-Aktivität ↑Visfatin ↑PAI-I ↑Angiotensinogen ↑Interleukin-6 und -8 ↑TNF-α ↑Cholesterinestertransfer-Protein ↑Glucocorticoidrezeptor ↑Androgenrezeptor ↑

Diagnostische Praktikabilität. Viele heute bekannte Faktoren des MetS gehen nicht als Kriterium in die Definition ein: gestörte Glucosetoleranz, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1, Fibrinogen, „small dense”-LDL, inflammatorische Marker (z. B. CRP, TNF-α, Interleukin-6), Plasmainsulin, gestörte Glucosetoleranz, Mikroalbuminurie, Adiponektin, Adhäsionsmoleküle, erhöhter Sympathikotonus. Auch eine Reihe von Krankheiten mit Insulinresistenz werden nicht erwähnt: polyzystisches Ovar-Syndrom, nichtalkoholische Fettleber und einige Krebsarten. Aus Gründen der Praktikabilität können sicherlich nicht alle klinischen Faktoren der Insulinresistenz bei jedem Patienten untersucht werden, um zu einer Diagnose zu kommen. Wer kann schon ökonomisch die aufwendige Bestimmung von „small dense”-LDL verantworten? Man kann daher die Reduktion der Parameter der Insulinresistenz auf wenige und einfach zu erhebende Parameter verstehen. Man sollte sich nur klarmachen, dass dies eine Vereinfachung aus Gründen der Praktikabilität ist.

Literatur

• 1 Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal.  Diabetes Care. 2005;  28 2289-2304
• 2 Saely C H, Koch L, Schmid F, Marte T, Aczel S, Langer P, Hoefle G, Drexel H. Adult Treatment Panel III 2001 but not International Diabetes Federation 2005 criteria of the metabolic syndrome predict clinical cardiovascular events in subjects who underwent coronary angiography.  Diabetes Care. 2006;  29 901-907
• 3 Grundy S M, Cleeman J I, Daniels S R. et al . Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lund, and Blood Institute Scientific Statement. Executive Summary.  Circulation. 2005;  112 2735-2752
• 4 International Diabetes Federation .The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome.  http://www.idf.org/webdata/docs/Metac_Syndrome_def.pdf 2005
• 5 Reaven G M. Role of insulin resistance in human disease.  Diabetes. 1988;  37 1495-1607
• 6 Yeni-Komshian H, Carantoni M, Abbasi F, Reaven G M. Relationship between several surrogate estimates of insulin resistance and quantification of insulin-mediated glucose disposal in 490 healthy non-diabetic volunteers.  Diabetes Care. 2000;  23 171-175
• 7 Stern M P, Williams K, Gonzalez-Villalpando C, Hunt K J, Haffner S M. Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk for type 2 diabetes and/or cardiovascular disease?.  Diabetes Care. 2004;  27 2676-2681
• 8 Kissebah A H, Vydelingum R, Murray R, Evans D J, Hartz A J, Kalkhoff R K, Adams P W. Relation of body fat distribution to metabolic complications of obesity.  J Clin Endocrin. 1982;  54 254-260
• 9 Sattar N, Gaw A, Scherbakova O. et al . Metabolic syndrome with and without c-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Preventions Study.  Circulation. 2003;  108 414-419
• 10 Colditz G A, Willett W C, Stampfer M R. Weight as a risk factor for clinical diabetes in women.  Am J Epidem. 1990;  132 501-513
• 11 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S. et al . , on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.  Lancet. 2004;  364 937-952
• 12 Wirth A. Bewegungstherapie beim metabolischen Syndrom. In: Wirth A, Hauner H (Hrsg) Das metabolische Syndrom. München; Urban & Vogel 2006: 196-212