Pneumocystis jiroveci-Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten ohne AIDS-Erkrankung - eine Fallserie

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Therapierefraktäre Pneumonien sind ein häufiges Problem in pneumologischen Kliniken. Pneumocystis jiroveci (Pc) sollte bei möglicher Immundefizienz, insbesondere T-Zell-Defekten, als opportunistischer Erreger stets bedacht werden - auch wenn keine AIDS-Erkrankung zu Grunde liegt. Wir berichten über Patienten mit Pneumocystis jiroveci-Pneumonie (PcP) ohne AIDS-Assoziation in einer pneumologischen Fachklinik.

Patienten und Methodik: In unserer Studie wurden im Zeitraum vom 1.1.1996 bis 30.9.2005 stationär behandelte Patienten mit einer Pneumonie (n = 1921) evaluiert. Die PcP-Fälle wurden mittels mikrobiologischer Datenbank sowie Entlassungsdiagnosen recherchiert (Nachweis von Pc mittels Immunofluoreszenztest (IFT) und/oder PCR).

Ergebnisse: Bei 14 Patienten (elf Männer, drei Frauen) konnte eine PcP ohne AIDS-Assoziation diagnostiziert werden. Alle Patienten standen bei stationärer Aufnahme unter immunsuppressiver Medikation. Die CD4-Zellzahlen waren in elf Fällen geringer als 200/µl. Die Diagnose konnte in acht Fällen erst durch eine Pc-PCR gestellt werden, da der Pc-IFT-Test nur bei sechs Patienten positiv ausfiel. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) erwies sich als das beste Untersuchungsmaterial. Drei Patienten wurden nicht-invasiv, vier invasiv beatmet. Zwei der 14 Patienten starben.

Folgerungen: Die PcP ist eine wichtige Differenzialdiagnose und zugleich schwere pneumologische Komplikation bei immunsupprimierten Patienten. Neben der Bestimmung der CD4-Zellzahl sollte bei vermuteter Immundefizienz möglichst eine Bronchoskopie mit BAL zur Diagnose der PcP erfolgen. Die Pc-PCR war dem Pc-IFT erwartungsgemäß überlegen und sollte standardmäßig durchgeführt werden.

Summary

Background and objective: Patients with pneumonia resistant to treatment are a common problem in chest hospitals. Pneumocystis jiroveci (Pc) should always be considered as an opportunistic pathogen in case of potential, especially T cell-related immunodeficiency, even if AIDS is not obvious. We report on cases of Pneumocystis jiroveci pneumonia (PcP) (n = 1921) without associated AIDS in a chest hospital.

Patients and Methods: We assessed 1921 inpatients presenting with pneumonia during January 1^st 1996 and September 30^th 2005 in our hospital. Identification of the cases with PcP was based on discharge diagnosis as well as on our microbiological database (detection of Pc by immunofluorescence-test (IFT) and/or PCR).

Results: The diagnosis of PcP was made in 14 patients (11 males, 3 females) without associated AIDS. All patients were treated with immunosuppressive medication before admission. CD4 cell-counts were substantially decreased (CD4 cells < 200/µl) in 11 patients. To establish the diagnosis of PcP a Pc-PCR (using broncho-alveolar lavage (BAL) as the best material) was necessary in 8 patients, since the Pc-IFT proved positive only in 6 patients. Severe hypoxemia had to be managed by noninvasive ventilation in 3 patients, while another 4 patients had to be ventilated invasively. The mortality rate was 2 out of 14 patients.

Conclusions: PcP is an important disease in the differential diagnosis of pneumonia and at the same time constitutes a severe pulmonary complication in immunodeficient patients. If immunodeficiency is suspected, a CD4 cell-count as well as bronchoscopy with BAL should be performed to diagnose PcP. As expected, Pc-PCR was superior to Pc-IFT and should therefore be used on a routine basis for diagnosing PcP.

Schlüsselwörter

Pneumocystis jiroveci - Pneumonie - Immunsupression

Key words

pneumocystis jiroveci - pneumonia - immunosuppression

Literatur

• 1 Arend S M, Kroon F F, vanŽt Wout J W. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without AIDS, 1980 through 1993. An analysis of 78 cases.  Arch Intern Med. 1995;  155 2436-2441
• 2 Carini A. Formas de eschizogonia de Trypanosome lewisii.  Arch Soc Me Ci Sao Paulo. 1910;  204
• 3 Chagas C. Nova tripanosomiaze humana.  Mem Istit Oswaldo Cruz. 1909;  1 159-218
• 4 Cushion M T, Beck J M. Summary of Pneumocystis research presented at the 7th International Workshop on Opportunistic Protists.  J Eukaryot Microbiol. 2001;  (Suppl): ) 101S-105S
• 5 Delanoe P, Delanoe M. Sur les rapports des kystes de Carini du poumon des rats avec le Trypanosome lewisii.  C R Acad Sci (Paris). 1912;  155 168-170
• 6 Edman J C, Kovacs J A, Masur H, Santi D V, Elwood H J, Sogin M L. Ribosomal RNA sequence shows Pneumocystis carinii to be a member of the fungi.  Nature. 1988;  334 519-522
• 7 Flori P, Bellete B, Durand F. et al . Comparison between real-time PCR, conventional PCR ans different staining techniques for diagnosing Pneumocystis jiroveci pneumonia from bronchoalveolar lavage specimens.  J Med Microbiol. 2004;  53 603-607
• 8 Höffken G, Lode H, Dissmann T. et al . Pulmonale Komplikationen des Acquired Immunodeficiency Syndrome. Ergebnisse einer prospektiven Studie.  Dtsch Med Wochenschr. 1988;  113 755-762
• 9 Keely S P, Stringer J R, Baughman R P, Linke M J, Walzer P D, Smulian A G. Genetic variation among Pneumocystis carinii hominis isolates in recurrent pneumocystosis.  Infect Dis. 1995;  172 595-598
• 10 Kovacs J A, Gill V J, Meshnick S, Masur H. New insights into transmission, diagnosis, and drug treatment of Pneumocystis carinii pneumonia.  JAMA. 2001;  286 2450-2460
• 11 Kovacs J A, Hiemenz J W, Macher A M. et al . Pneumocystis carinii pneumonia: a comparison between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies.  Ann Intern Med. 1984;  100 663-671
• 12 Mansharamani N G, Balachandran D, Vernovsky I, Garland R, Koziel H. Peripheral blood CD4 + T-lymphocyte counts during Pneumocystis carinii pneumonia in immunocompromised patients without HIV infection.  Chest. 2000;  118 712-720
• 13 Mansharamani N G, Garland R, Delaney D, Koziel H. Management and outcome patterns for adult Pneumocystic carinii pneumonia, 1985 to 1995: comparison of HIV-associated cases to other immunocompromised states.  Chest. 2000;  118 704-711
• 14 Mendrano F J, Montes-Cano M, Conde M. et al . Pneumocystis jiroveci in general population.  Emerg Infect Dis. 2005;  11 245-250
• 15 Morris A, Sciurba F C, Lebedeva I P. et al . Association of chronic obstructive pulmonary disease severity and Pneumocystis colonization.  Am J Respir Crit Care Med. 2004;  170 408-413
• 16 Riebold D, Fritzsche C, Lademann M, Reisinger E C. Labor-Diagnostik der Pneumocystis-Pneumonie - neue Entwicklungen.  Dtsch Med Wochenschr. 2005;  130 1377-1380
• 17 Roblot F, Godet C, Le Moal G. et al . Analysis of underlying diseases and prognosis factors associated with Pneumocytsis carinii pneumonia in immunocompromised HIV-negative patients.  Eur J Clin Microbiol Dis. 2002;  21 523-531
• 18 Roth A, Janitschke K. Detection of antibody formation in mice, rats and rabbits immunized with different Pneumocystis carinii antigens.  Zentralbl Bakteriol. 1991;  275 123-132
• 19 Santamauro J T, Aurora R N, Stover D E. Pneumocystis carinii pneumonia in patients with and without HIV infection.  Compr Ther. 2002;  28 96-108
• 20 Sepkowitz K A, Brown A E, Telzak E E, Gottlieb S, Armstrong D. Pneumocystis carinii pneumonia among patients without AIDS at a cancer hospital.  JAMA. 1992;  12 832-837
• 21 Stringer J R, Cushion M T, Wakefield A E. New nomenclature for the Genus Pneumocystis.  J Eukaryot Microbiol. 2001;  (Suppl): ) 184S-189S
• 22 Thomas C F, Limper A H. Pneumocystis pneumonia: clinical presentation and diagnosis in patients with and without acquired immune deficiency syndrome.  Semin Respir Infect. 1998;  13 289-395
• 23 Vanek J, Jirovec O. Parasitäre Pneumonie „Interstitielle” Plasmazellenpneumoniae der Frühgeborenen, verursacht durch Pneumocystis carinii.  Zentralbk Bakteriol. 1952;  158 120-127
• 24 Vargas S L, Hughes W T, Santolaya M E. et al . Search for primary infection by Pneumocystis carinii in a cohort of normal, healthy infants.  Clin Infect Dis. 2001;  32 855-861
• 25 Wakefield A E, Pixley F J, Banerji S. et al . Amplification of mitochondrial ribosomal RNA sequences from Pneumocystis carinii DNA of rat and human origin.  Mol Biochem Parasitol. 1990;  43 69-76
• 26 Walzer P D, Perl D P, Krogstad D J, Rawson P G, Schultz M G. Pneumocystis carinii pneumonia in the United States: epidemiologic, diagnostic, and clinical features.  Ann Intern Med. 1974;  80 83-93
• 27 Wu A K, Cheng V C, Tang B S. et al . The unmasking of Pneumocystis jiroveci pneumonia during reversal of immunosuppression: case reports and literature review.  BMC Infect Dis. 2004;  4 57
• 28 Yale S H, Limper A H. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy.  Mayo Clin Proc. 1996;  71 5-13