Erstmanifestation einer diffusen proliferativen Lupus-Nephritis unter immunsuppressiver Langzeittherapie mit Mycophenolatmofetil

Anamnese und klinische Befunde: Bei einer jetzt 34-jährigen Patientin mit langjährigem rezidivfreien Verlauf eines systemischen Lupus erythematodes (SLE), die wegen einer früheren Pleuroperikarditis und einer pulmonalen Manifestation seit 5 Jahren Mycophenolatmofetil (MMF) erhielt, traten erstmals Unterschenkelödeme auf.

Untersuchungen: Die Urin- und Laboruntersuchungen ergaben den klinischen Verdacht auf eine Lupus-Nephritis im Rahmen eines SLE-Schubs, nierenbioptisch wurde die Diagnose einer Lupus-Nephritis Typ IV gesichert.

Therapie und Verlauf: Trotz Beginn einer Cyclophosphamid-Bolustherapie in Kombination mit hochdosierten Steroiden kam es zur Progredienz der Nephritis mit Nierenfunktionsverschlechterung und renaler Hypertonie sowie im Verlauf zur Erstmanifestation einer zerebralen Beteiligung. Erst nach synchronisierter Plasmaseparation und Puls-Cyclophosphamidtherapie mit anschließender kontinuierlicher oraler Cyclophosphamideinnahme war eine erfolgreiche Remissionsinduktion möglich.

Folgerungen: MMF, das eine viel versprechende innovative Therapiealternative zur bisherigen Cyclophosphamidbehandlung der Lupus-Nephritis Typ III und IV darstellt, kann offensichtlich in Einzelfällen einen Lupusschub mit Erstmanifestation schwerer renaler Manifestationen nicht verhindern.

Manifestation of diffuse proliferative lupus nephritis in a patient treated with long-term mycofenolate mofetil

History and admission findings: A now 34-year old female patient with long-standing systemic lupus erythematosus (SLE) had succesfully been treated with mycophenolate mofetil (MMF) because of former pleuropericardial and pulmonal lupus manifestations when she was admitted with edema for the first time.

Investigations: Laboratory investigations of urine and blood showed findings compatible with lupus nephritis. Kidney biopsy revealed lupus nephritis type IV.

Treatment and course: Despite the initiation of cyclophosphamide bolus and corticosteroid therapy, the kidney function and renal hypertension worsened and the patient developed cerebral manifestations. Finally, synchronization of plasmapheresis with subsequent pulse cyclophosphamide led to remission of SLE.

Conclusion: Although MMF is a promising innovative agent for induction and maintenance therapy of lupus nephritis that can be used instead of cyclophosphamide, there may be cases like the one reported here, in which MMF cannot prevent lupus flares in first manifestation of severe renal disease.

Schlüsselwörter

systemischer Lupus erythematodes - Mycophenolatmofetil (MMF) - proliferative Lupus-Nephritis - ZNS-Beteiligung

Key words

systemic lupus erythematosus - mycofenolate mofetil - proliferative lupus nephritis - CNS involvement

Literatur

• 1 Ahmadi-Simab K, Lamprecht K, Gross W L. Progression of lupus nephritis during treatment with mycophenolate mofetil.  Ann Rheum Dis. 2004;  63 1179-1180
• 2 Austin H A, Klippel J H, Balow J E, Le Riche N G, Steinberg A D, Plotz O H, Decker J L. Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs.  New Engl J Med. 1986;  314 614-619
• 3 Balow J E, Austin H A. Maintenance Therapy for Lupus Nephritis - something old, something new.  New Engl J Med. 2004;  350 1044-1046
• 4 Chan T M. et al. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group . Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis.  New Engl J Med. 2000;  343 1156-1162
• 5 Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, Tozman E, O’Nan P, Roth D. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis.  N Engl J Med. 2004;  350 971-980
• 6 Dooley M A, Cosio F G, Nachman P H, Falkenhain M E, Hogan S L, Falk R J, Hebert L A. Mycophenolate mofetil therapy in lupus nephritis: clinical observations.  J Am Soc Nephrol. 1999;  10 833-839
• 7 Euler H H, Schroeder J O, Zeuner R A, Teske E A. A randomized trial of plasmapheresis and subsequent pulse cyclophosphamide in severe lupus: design of the LPSG trial.  Int J Artif Organs. 1991;  14 639-646
• 8 Euler H H, Schroeder J O, Harten P, Zeuner R A, Gutschmidt H J. Treatment-free remission in severe systemic lupus erythematodes following synchronization of plasmapheresis with subsequent pulse cyclophosphamide.  Arthritis Rheum. 1994;  37 1784-1794
• 9 Flanc R S, Roberts M A, Strippoli G F, Chadban S J, Kerr P G, Atkins R C. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.  Am J Kidney Dis. 2004;  43 197-208
• 10 Ginzler E M, Dooley M A, Aranow C, Kim M Y, Buyon J, Merrill J T, Petri M, Gilkeson G S, Wallace D J, Weisman M H, Appel G B. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis.  N Engl J Med. 2005;  353 2219-2228
• 11 Isenberg D A. B cell targeted therapy in autoimmune diseases.  J Rheumatol Suppl. 2006;  77 24-28
• 12 Karim M Y, Alba P, Cuadrado M J, Abbs I C, D`Cruz D P, Khamashta M A, Hughes G R. Mycophenolatmofetil for systemic lupus erythematosus refractory to other immunosuppressive agents.  Rheumatology. 2002;  41 876-882
• 13 Mok C C. Therapeutic options for resistant lupus nephritis.  Semin Arthritis Rheum. 2006;  [Epub ahead of print]
• 14 Neuwelt C M. The role of plasmapheresis in the treatment of severe central nervous system neuropsychiatric systemic lupus erythematosus.  Ther Apher Dial. 2003;  7 173-182
• 15 Schwarting A, Märker-Hermann E. Renale Manifestationen rheumatischer Erkrankungen.  Z Rheumatol. 2005;  64 18-25
• 16 Warrens A N. The evolving role of mycophenolate mofetil in renal transplantation.  Q J Med. 2000;  93 15-20
• 17 Weening J J, D’Agati V D, Schwartz M M, Seshan S V, Alpers C E, Appel G B, Balow J E, Bruijn J A, Cook T, Ferrario F, Fogo A B, Ginzler E M, Hebert L, Hill G, Hill P, Jennette J C, Kong N C, Lesavre P, Lockshin M, Looi L M, Makino H, Moura L A, Nagata M. International Society of Nephrology Working Group on the Classification of Lupus Nephritis; Renal Pathology Society Working Group on the Classification of Lupus Nephritis . The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited.  Kidney Int. 2004;  65 521-530