Posttraumatische Belastungsstörungen bei Schizophrenie

Unterschätzter Einfluss posttraumatischer Belastungsstörungen auf Schizophrenie

Die Ausgangslage: Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) und schizophrenen Erkrankungen wurden in den vergangenen Jahren v. a. unter drei Blickwinkeln zusammengebracht [1]: a) Einmal kann PTBS als Folge der Erfahrung psychotischer Positivsymptome und von ungünstigen Behandlungserfahrungen auftreten. b) Weiter kann sich eine PTBS als Vulnerabilitätsfaktor für Ausbruch und Rückfall schizophrener Erkrankungen auswirken. c) Schließlich kann sich eine PTBS als Chronifizierungsfaktor schizophrener Symptome auswirken; die mit PTBS assoziierte Meidung der Auseinandersetzung mit erkrankungsbezogenen oder biografischen traumatisierenden Erfahrungen begünstigt einen auf Leugnung der Erkrankung ausgerichteten „Sealing over”-Stil der Krankheitsverarbeitung; hierdurch kann eine PTBS damit indirekt zu unzureichender Compliance und Inanspruchnahme psychiatrischer Hilfsangebote sowie zur Entwicklung sekundärer Suchterkrankungen und Depressionen beitragen.

Epidemiologie: Die Häufigkeit von PTBS bei schizophrenen Erkrankungen ist grundsätzlich gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht, auch bei strengeren methodischen Kriterien (z. B. standardisiertes Fremd- statt ausschließlich Selbstrating bei der Erfassung der PTBS, homogenere Stichproben ausschließlich schizophrener Patienten). Die Prävalenz liegt zwischen 4 - 13 % [2] und 28 - 29 % [3]. Diese höhere Prävalenz ist nicht spezifisch für Schizophrenie, sondern findet sich auch bei bipolaren, depressiven und schizoaffektiven Störungen sowie schweren Persönlichkeitsstörungen wie Borderline-Störungen [4], dabei ist die Prävalenz bei affektiven Erkrankungen am höchsten[4]: So fanden z. B. Mueser et al in der zitierten Arbeit in einer repräsentativeren und größeren Stichprobe von ca. 780 ambulanten und stationären Patienten in insgesamt fünf Studienzentren eine Punktprävalenz von 35 % über alle Patientengruppen. Die Prävalenz in der Gruppe der schizophrenen Störungen, war mit 29 % geringer als bei den übrigen Störungen: Schizoaffektive Störungen wiesen eine Rate von 37 %, bipolare Störungen von 39 % und majore Depression sogar von 45 % auf.

Psychotische Erfahrung und Zwangsbehandlung als PTBS-Ursache: Obwohl die Prävalenz von PTBS bei schizophrenen Störungen insgesamt niedriger ist als bei anderen schweren seelischen Erkrankungen, liegt im Fall komorbider PTBS bei einer schizophrenen Störung im Vergleich zu affektiven Psychosen die Rate derjenigen höher, die psychotisches Erleben oder auch Umstände der Behandlung als traumatisierend angeben (Zwangseinweisung, -medikation, Trennung von Sicherheit stiftenden Angehörigen bei Akutbehandlung). So erlebten 60 % der Patienten mit einer schizophrenen Störung wahnhafte und halluzinatorische Erlebnisse als traumatisierend, während dies nur bei 15 % der bipolaren Patienten der Fall war [5].

PTBS als Vulnerabilitätsfaktor für Ausbruch und Rückfall: Belege für die Bedeutung von PTBS als unspezifischer Vulnerabilitätsfaktor auf der Grundlage der Forschung zum heuristischen Vulnerabilitäts-Stress-Kompetenz-Modell sind vorhanden, wenn auch eher indirekt: Der Zusammenhang von Stress und Symptomexazerbation bei schizophrenen Störungen wurde vielfach nachgewiesen [6] [7]. Im Rahmen des Vulnerabilitäts-Stress-Modells psychotischer Rückfälle wurden Traumata und PTBS primär als interne Stressoren gesehen, die Erstauftritt schizophrener Störungen und deren Rückfälle begünstigen [4]: Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell sagt voraus, dass ständiges Wiedererleben und Wiedererinnern traumatisierender Erinnerungen (flashbacks, Intrusionen) und die ständige Alarmbereitschaft des anhaltend erhöhten Erregungsniveaus einer PTBS als interne Stressquellen wirken. Umgebungsfaktoren (z. B. unterstützendes soziales Umfeld, spezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfsangebote), Attributions- (z. B. Entwicklung von Schuld oder Scham) und Bewältigungsmuster (Vermeidungsverhalten) wird ein moderierender Einfluss zugewiesen. Diese Variablen beeinflussen, ob das Vorliegen einer PTBS unspezifisch den (Wieder-)Ausbruch einer schizophrenen Störung begünstigt [8]. Biografische Traumata werden als nosologisch unspezifischer Risikofaktor für die Entwicklung einer späteren PTBS oder einer späteren schizophrenen Störung gesehen [9].

PTBS als Chronifizierungsfaktor schizophrener Erkrankungen [1]: Die Evidenz hierfür ist eher indirekt, insofern die Studien meist Querschnitts- und retrospektiven Charakter haben, was nicht - wie im Modell postuliert - kausal gedeutet werden kann. Der Zusammenhang scheint auch komplexer zu sein, denn die Befundlage ist z. T. inkonsistent: Neben einer höheren Ausprägung von Positivsymptomatik bei gleichzeitiger PTBS fand sich auch gleich hoch ausgeprägte Positivsymptomatik. Weiter kann PTBS-bedingte soziale Meidung für einen ungünstigen Erkrankungsverlauf relevant sein. Denn sozialer Rückzug ist ein Risikofaktor für stärkere Rückfall- und Rehospitalisierungsgefährdung, da er mit Mangel an sozialer Unterstützung, an Überprüfung eigener Einschätzung und an Stimulation einhergeht. Auch diese Evidenz ist indirekt. Prospektive Längsschnittstudien zum Zusammenhang mit PTBS-bedingter Meidung und vermehrtem Rückfall fehlen. Schließlich gab es vor Jahren Ansätze, die Negativsymptomatik auch als Reaktion auf die traumatisierende Erfahrung der floriden Psychose sahen, während in neuerer Zeit Negativsymptomatik eher neurobiologisch erklärt wird. Als weiteres indirektes Argument wird in der Literatur angeführt, dass bei schizophrenen Störungen mit komorbider PTBS auch eine erhöhte Vulnerabilität für die Entwicklung von Suchterkrankungen besteht. Diese Patienten wiesen nämlich häufigere und schwerere Traumatisierungen in der Kindheit auf. Zurückgeführt wird dies auf den gemeinsamen ätiologischen Faktor von Schizophrenie und Sucht sowie die CRH-induzierte Stress-Sensitivierung einer überschießend antwortenden Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrindenachse der endokrinen Stressregulation. Trotz einer gewissen Plausibilität des Zusammenhangs fehlen aber auch hier Längsschnittstudien, die die Kausalität erhärten könnten.

Zusammenfassend spricht also die Studienlage dafür, PTBS bei schizophrenen Erkrankungen in den diagnostischen Abklärungsprozess zu integrieren, um zu überprüfen, ob dies als Fokus gezielter kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen [1] und damit zur Verbesserung der Rezidivprophylaxe genutzt werden kann. Für diesen pragmatischen Ansatz ist unerheblich, dass es sich um einen nosologisch eher unspezifischen Vulnerabilitätsfaktor handelt. Ebenso unerheblich ist, dass psychotisches Erleben und Behandlungsmaßnahmen zwar bei Menschen mit Schizophrenie häufiger zu PTBS führt als bei anderen psychotischen Störungen wie affektiven Erkrankungen, insgesamt aber wohl andere Traumatisierungen sehr viel häufiger der komorbiden PTBS bei schizophrenen Erkrankungen zugrunde liegen.

Literatur

• 1 Vauth R, Nyberg E. Posttraumatische Belastungsstörungen bei schizophrenen Störungen: Rarität oder Risiko für Compliance und Erkrankungsverlauf?. Fortschr Neurol Psychiatr 2006; in press
• 2 Braga R J, Mendlowicz M V, Marrocos R P, Figueira I L. Anxiety disorders in outpatients with schizophrenia: prevalence and impact on the subjective quality of life.  J Psychiatr Res. 2005;  39 (4) 409-414
• 3 Harrison C L, Fowler D. Negative symptoms, trauma, and autobiographical memory: an investigation of individuals recovering from psychosis.  J Nerv Ment Dis. 2004;  192 (11) 745-753
• 4 Mueser K T, Salyers M P, Rosenberg S D, Goodman L A, Essock S M, Osher F C, Swartz M S, Butterfield M I. Interpersonal trauma and posttraumatic stress disorder in patients with severe mental illness: demographic, clinical, and health correlates.  Schizophr Bull. 2004;  30 (1) 45-57
• 5 Kennedy B L, Dhaliwal N, Pedley L, Sahner C, Greenberg R, Manshadi M S. Post-Traumatic Stress Disorder in subjects with schizophrenia and bipolar disorder.  J Ky Med Assoc. 2002;  100 (9) 395-399
• 6 Norman R MG, Malla A. Stressful life events and schizophrenia: I A review of the research.  Br J Psychiatry. 1993;  162 161-166
• 7 Bebbington P, Kuipers L. The clinical utility of expressed emotion in schizophrenia. [Review] [74 refs].  Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994;  382 46-53
• 8 Morrison A P, Frame L, Larkin W. Relationships between trauma and psychosis: a review and integration.  Br J Clin Psychol. 2003;  42 (Pt 4) 331-353
• 9 Janssen I, Krabbendam L, Bak M, Hanssen M, Vollebergh W, Graaf R de, Os J van. Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences.  Acta Psychiatr Scand. 2004;  109 (1) 38-45
• 10 Frame L, Morrison A P. Causes of posttraumatic stress disorder in psychotic patients.  Arch Gen Psychiatry. 2001;  58 (3) 305-306
• 11 Shaw K, McFarlane A C, Bookless C, Air T. The aetiology of postpsychotic posttraumatic stress disorder following a psychotic episode.  J Trauma Stress. 2002;  15 (1) 39-47
• 12 Priebe S, Broeker M, Gunkel S. Involuntary admission and posttraumatic stress disorder symptoms in schizophrenia patients.  Compr Psychiatry. 1998;  39 (4) 220-224
• 13 Seedat S, Stein M B, Oosthuizen P P, Emsley R A, Stein D J. Linking posttraumatic stress disorder and psychosis: a look at epidemiology, phenomenology, and treatment.  J Nerv Ment Dis. 2003;  191 (10) 675-681