Aktuelle Nephrologie

In das Interesse und das Aufgabengebiet des Nephrologen rücken heute neben einer differenzierten Betreuung von Dialysepatienten und Nierentransplantierten immer häufiger Patienten mit einer nur geringgradigen Einschränkung ihrer Nierenfunktion sowie solche, deren Niere im Rahmen von Systemerkrankungen in Mitleidenschaft gezogen ist. Das vorliegende Heft des klinikarzt zeigt einige Beispiele aktueller Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen. Dabei greifen wir Krankheitsbilder auf, die unverändert auch beim erfahrenen Kliniker bei Diagnostik und Therapie Fragen aufwerfen.

Wie wichtig es beispielsweise ist, Elektrolytstörungen vor dem Hintergrund zahlreicher Grunderkrankungen differenziert zu betrachten, zeigt das Beispiel der Hypokaliämie, die vor allem bei der zunehmend älteren und multimorbiden Patientenpopulation zu bedrohlichen brady- und tachykarden Herzrhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern führt und bei immerhin 10-15 % der in Krankenhäusern untersuchten Patienten vorliegt: Mit pathophysiologischem Wissen und wenig aufwändigen klinischen und Laboruntersuchungen gelingt es, eine exakte Differenzialdiagnose (Hypokaliämie mit hohem oder normalem Blutdruck) zu stellen und eine daraus resultierende Behandlung einzuleiten.

Neue Möglichkeiten zur frühen Diagnostik von Nierenfunktionsstörungen sind von zunehmender Bedeutung, weil unterhalb einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 60 ml/min die Medikamentendosis adaptiert und spezielle therapeutische Maßnahmen ergriffen werden sollten. Darüber hinaus steigt auch bei geringer Einschränkung der Nierenfunktion die kardiovaskuläre Mortalität. Die relativ genaue Abschätzung der GFR als Maß für die exakte Nierenfunktion - entweder mit der MDRD-Formel oder über den endogenen Nierenfunktionsparameter Cystatin C - ist in diesem Stadium essenziell. Die Erhöhungen des Serumkreatinins sind in diesem Bereich, abhängig von der Muskelmasse, erst bei einer Filtrationsrate von 30-40 ml/min zu sehen.

Während die immense Bedeutung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten und auch nach der Nierentransplantation vielfach dokumentiert wurde, hat man in den letzten Jahren auch die chronische Niereninsuffizienz eindeutig als kardiovaskulären Risikofaktor bereits bei geringer Einschränkung der Nierenfunktion definiert. Dabei spielen neben den klassischen Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen unter anderem andere Veränderungen wie Proteinurie, Lipoproteinmodifikationen, vermehrter oxidativer Stress und Inflammation, Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel oder Fetuin-A-Mangel eine Rolle. Zwei Artikel gehen auf diese Problematik ein.

Aus der Vielzahl der unterschiedlichen immunologischen und nichtimmunologischen Systemerkrankungen mit Befall der Niere haben wir die Lupusnephritis und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, das hämolytisch-urämische Syndrom herausgegriffen. Bei der im Rahmen des systemischen Lupus erythematodes in bis zu 70 % auftretenden Lupusnephritis wurde in den letzten Jahren eine neue histologische Einteilung vorgelegt, die sehr genau Aktivitäts- und Chronizitätsparameter berücksichtigt und damit eine Voraussetzung für eine differenzierte immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid oder seit Kurzem auch mit Mycophenolatmofetil (fast gleichwertige jedoch nebenwirkungsärmere Therapieerfolge; Langzeitergebnisse fehlen noch) ist.

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) wiederum ist durch eine verminderte Aktivität der von-Willebrand-Faktor-Cleaving-Protease ADAMTS13, die normalerweise ungewöhnlich große von-Willebrand-Faktor(UlvWF)-Multimere spaltet und dadurch die Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten in der Mikrostrombahn verhindert, charakterisiert. Demgegenüber wurden bei Patienten mit hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) Mutationen in Genen von Proteinen des Komplementsystems, vor allem des Faktor H, nachgewiesen. Damit ist es heute meist möglich, diese Patienten auf molekularbiologischer Basis zu unterscheiden. Wegen jedoch nach wie vor zahlreicher Überlappungen und vielfacher Ursachen beider Erkrankungen ist eine Differenzialtherapie derzeit noch nicht möglich. Die exakte Darstellung der Symptome und der Ursachen dieser Erkrankung ermöglicht eine schnelle Diagnose, um bei frühzeitigem Beginn der Behandlung, wie einer Plasmaseparation, den Ausgang günstig zu beeinflussen.

Das vorliegende Heft soll einer breiten Gruppe klinisch tätiger Ärzte einen aktuellen Einblick in nephrologische Aspekte mit Rückwirkungen auf die gesamte Innere Medizin geben.