Spezielle chirurgische Technik der minimalinvasiven Totalendoprothetik des Kniegelenkes

Einleitung

Die Frage nach dem optimalen Zugang zum Gelenk im Rahmen der Knie-Endoprothetik ist nicht beantwortet. Seit den frühen 70er-Jahren werden verschiedene Varianten der lateralen und medialen Arthrotomie beschrieben und mit unterschiedlichen Hautinzisionen kombiniert. Weltweit mehrheitlich durchgesetzt hat sich die mediane oder mediale parapatellare Schnittführung unter Spaltung des M. quadrizeps femoris zur Eversion der Patella [[1]]. Trotz durchaus hervorragender langfristiger Ergebnisse bestehen aber vor allem in der unmittelbar postoperativen Phase Schwierigkeiten bei der Rehabilitation durch Gewebeschwellung, Ergussneigung und schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Änderungen des Designs und der Biomechanik der Implantate waren diesbezüglich nur teilweise hilfreich [[2]]. Als wesentlich für die Problematik wird das operative Trauma angesehen, weshalb mittlerweile auch beim endoprothetischen Ersatz des Kniegelenkes, wie in anderen Bereichen der orthopädischen Chirurgie, vermehrt minimal-invasive Techniken zur Anwendung kommen [[3], [4]].

Allerdings bestehen unterschiedliche Auffassungen über die Details des Zugangs zum Gelenk und die hierfür zu inzidierenden Strukturen. Den diversen Verfahren gemein ist der Grundsatz des sanften Umgangs mit dem Gewebe, um postoperative Schmerzen und Vernarbungsprozesse zu minimieren. Wesentlich ist das Vermeiden des Umwendens der Patella, welches den gesamten Streckapparat unweigerlich in Mitleidenschaft zieht [[4], [5], [6]]. Aus gleichem Grund wurde alternativ zur Schnittführung in die Sehne hinein („quad-splitting“), der so genannte „subvastus (southern) approach“ eingeführt [[7], [8], [9]]. Wegen der gleichermaßen limitierten Übersicht und Erweiterbarkeit dieses Zugangs und den damit verbundenen Risiken der Distorsion, Kontusion und Ruptur des M. quadrizeps wurde im Rahmen dieser Arbeit der medialen parapatellaren Arthrotomie unter geringfügiger Spaltung des M. vastus medialis im Faserverlauf („mini-midvastus-“/„VMO-snip“) der Vorzug gegeben [[10], [11], [12], [13], [14]].

Vor allem in den USA. wurden in den vergangenen Jahren Erkenntnisse und Daten gesammelt, welche eine erste Evaluation der minimalinvasiven Knie-Endoprothetik gestatten. Es werden von verschiedenen Untersuchern übereinstimmend deutlich bessere Werte für die Funktion des Gelenkes und die Zufriedenheit der Patienten berichtet [[13], [14], [15], [16], [17], [18]]. Obwohl die gewebeschonenden Methoden letztlich überzeugende Vorteile bei der Frührehabilitation bieten, werden sie dennoch von vielen Operateuren nach ersten enttäuschenden Erfahrungen wieder verlassen. Begründet wird dies fast durchweg mit einer limitierten Übersicht und einer erschwerten Bearbeitung des Knochens über einen relativ zu kleinen Hautschnitt, was sich in tendenziell schlechteren Ergebnissen hinsichtlich Ausrichtung und Stabilität der Implantate niederschlägt [[19], [20], [21]].

Diesen Schwierigkeiten soll im Folgenden durch gezielte Hinweise begegnet werden. Die eigene Erfahrung hat gelehrt, dass zwar nur eine geringe Änderung der chirurgischen Technik, wohl aber eine grundlegende Umstellung operativer Gewohnheiten erforderlich ist. Eine ausreichende Exposition des Gelenkes kann in den allermeisten Fällen gewährleistet und der Eingriff bequem und mit der gleichen Präzision durchgeführt werden, wie man dieses vom konventionellen Vorgehen gewöhnt ist.

Literatur

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