Kommentar zu: Farthmann J et al. Transobturatorische Implantation alloplastischer Netze zur Therapie von Beckenbodendefekten

Kommentar

Ich danke der Schriftleitung der GebFra dafür, als in der Arbeit zitierter Erstbeschreiber der sog. 6-Punkt-ATOM-Technik und Tutor der Operateure, die an dieser Studie mitgewirkt haben, zu dieser Technik Stellung nehmen zu dürfen.

Vorab das Wesentliche: Die in der Arbeit beschriebene Operationstechnik eignet sich zur Korrektur einer Traktionszystozele primär oder im Rezidivfall (auch im Rahmen eines komplexeren Senkungsleidens). Bei der rein vaginalen Anwendung erfolgt die zentrale Anbindung des dafür vorgesehenen Implantats an die stabile Zervix oder durch zusätzlich beidseitig sakrotuberale Fixation mit Fadenschlingen.

Zur Behebung des Prolaps der Scheide und des Uterus gibt es, abgesehen von den klassischen Eingriffen wie vaginale Plastiken mit und ohne Hysterektomie und der vaginalen Technik der sakrospinalen oder sakrotuberalen Fixierung der Scheide (Amreich-Richter) auch 3 im deutschen Sprachraum weiter verbreitete abdominale Techniken: die Operation nach Williams-Richardson bezeichnet die Faszienzügelfixation aus Streifen der Aponeurose des M. obl. ext. abd. und fixiert den Scheidengrund. Ein Beheben eines Lateraldefektes gelingt mit dieser Technik nicht, ebenso wenig wie mit der klassischen abdominalen Sakropexie des Scheidengrundes. Hier ist die (vaginale oder) abdominale extraperitoneale laterale Vagino- oder Kolpopexie nach Richardson eine Option, die in Kombination mit der abdominalen (offenen oder laparoskopischen) Sakrokolpopexie mit der beschriebenen transobturatorischen Technik verglichen werden müsste.

Indikation zur operativen Sanierung des bestehenden Lateraldefektes [in Kombination mit einer Malfixation des apikalen vaginalen Segmentes (zentrales Kompartiment)] ist, neben den Unannehmlichkeiten der Senkung durch die Protrusion der Scheide die Blasenfunktionsstörung im weitesten Sinn.

Betrachtet man den Defekt einerseits (Abb. [1] und [2]) und die rekonstruktiven angewandten Techniken andererseits, kommt man letztlich zu der Erkenntnis, dass, fixiert man den Scheidengrund - mit welcher Technik auch immer, - dieser operative Schritt die überdehnte oder ausgerissene laterale Scheidenfixierung nicht stabilisiert. Dieser Zustand allerdings besteht bei einem fortgeschrittenen Senkungsleiden, wie es bei den hier eingeschlossenen Fällen vorliegt, immer und die Rekonstruktion der lateralen Fixierung/Abstützung der Blase sollte daher primär erklärtes Ziel des Eingriffs sein (Abb. [3]) - zusammen mit der Stabilisierung des Apex.

Abb. 1 Die intakte laterale Fixierung der Scheide im Bereich des Arcus tendineus des M. levator ani.

Abb. 2 Die Überdehnung der lateralen Fixierung der Scheide (Lateraldefekt).

Abb. 3 Sanierung des Lateraldefekts durch ein transobturatorisches Netzimplantat (ATOM-Technik).

Damit persistieren wesentliche die Patientin belastende Symptome, vor allem die des harnableitenden Systems (Drang, Restharn, rezidivierende Harnwegsinfekte), im Falle der Vaginaefixatio sacrospinalis bzw. sacrotuberalis muss dabei noch mit einer Zunahme der Vorderwandsenkung im Sinne einer Kompensation bei Achsendeviation nach rechts und dorsal gerechnet werden sowie mit einer relativen Verkürzung der Scheidenlänge durch die Rezessusbildung im Rahmen der Achsenkorrektur, die im Laufe der Zeit erfolgt. Dabei kann die Blase selbst oder aber auch das Peritoneum im Sinne einer anterior-cranialen Enterozele Inhalt der Neubildung der Vorderwandsenkung sein.

Ein weiterer Aspekt, der vor allem bei der Kombination von Sakropexie und lateraler Vaginopexie (Richardson) bedacht werden muss, ist

die unterschiedliche Traktion auf die Vorderwand (kranial nach dorsal, seitlich im mittleren und kaudalen Segment nach lateral) - dies führt u. U. zu Problemen bei Blasenhalsöffnung (Harnverhalt/Restharnbildung) und ‐verschluss (permanenter Abgang kleiner Mengen Urin), das Schicksal des durch den Prolaps überstreckten Ureters, der in seinem intramuralen Anteil durch Fixierung des Blasenbodens auf der Scheide nach Reposition des Prolaps einen sigmoiden (siphonartigen) Verlauf hat und dessen Unterlage nun in zwei unterschiedliche Richtungen gezogen und fixiert wird. Damit kann sich dieser siphonartige Verlauf fixieren und es kommt (unter Umständen erst wenige Tage nach dem Eingriff) durch Schwellung/Ödem/Hämatom zu einer möglicherweise nicht reversiblen Nierenstauung. Diese ist dann, da sich retrograd eine Schienung oftmals nicht bewerkstelligen lässt, durch ein passageres Nephrostoma und sekundär durch eine Ureterneuimplantation zu behandeln.

Damit ergeben sich für ein erfolgreiches Operationsverfahren zur Behebung des Senkungsleidens für die vaginale Vorderwand folgende Forderungen:

sicherer Verschluss des lateralen Defekts zwischen Blasenhals und Apex vaginae, keine Beeinträchtigung der Blasenhalsmobilität durch Traktion (spannungsfrei), keine Beeinträchtigung der Scheidenachse (Dyspareunie, kontralateraler Deszensus, Miktionsprobleme), keine Beeinträchtigung der vorgegebenen Scheidenlänge (Kohabitation), kein permanenter Zug auf die ligamentären/ossären Widerlager der Fixation (Schmerz), Reposition und Retention der Enterozele bei Belastung, keine Beeinträchtigung der Erfolgsaussichten einer ggf. erforderlichen zweizeitigen Inkontinenzsanierung, geringes Rezidivrisiko im therapierten Kompartiment, keine Behinderung der Defäkation.

Die transobturatorische Implantation eines anterioren Meshs (ATOM‐OP) lässt viele der aufgestellten Forderungen erfüllen. Die Fixierung des hinteren Armes des Implantats jedoch stellt, soll die Operation ausschließlich vaginal erfolgen, gewisse Anforderungen an die Anatomie.

In der Zeit der Anfänge der infrakokzygealen Sakropexie wurde von Petros im Hinblick auf die Positionierung des Bandes kein Wert darauf gelegt, den Levatormuskel nicht zu durchstechen. Die postoperativen Verläufe legten, bedingt durch die Kraftwirkung auf das Band, aber schließlich nahe, das Band um die kraniale Levatorkante herum zu platzieren, was abgesehen von einer etwas ausgedehnteren Dissektion keine Probleme verursachte. Es ist nahe liegend, mit dem hinteren Arm des Vorderwandimplantats ebenso zu verfahren. Um eine anatomiegerechte Rekonstruktion mit physiologischer Scheidenachse zu erhalten, muss aber im Falle der ATOM‐OP der Arm nicht durch oder um den Levatormuskel, sondern um die kraniale Kante des M. obturatorius internus herum geführt werden.

Dies setzt eine gewisse Stabilität der Struktur voraus, denn sie ist es, die später die Hauptlast der Rekonstruktion (den Druck des Inhalts des Peritonealsackes) tragen muss. Damit ergibt sich aus der Qualität der kranialen Kante des M. obt. int. die wesentliche Differenzialindikation für oder gegen die ATOM‐OP bzw. ihre Alternative, die ATOM-unterstützte abdominale Sakropexie.

Damit unterscheidet man 3 verschiedene Formen der ATOM-Operation:

Die 4-Punkt-Fixierung des ATOM-Implantats bei guter Qualität der kranialen M.-obt.-int.-Kante und stabiler Zervix als Ankerpunkt im zentralen Kompartiment. Die 6-Punkt-Fixierung des ATOM-Implantats bei guter Qualität der kranialen M.-obt.-int.-Kante bei instabiler Zervix (zusammen mit der Hysterektomie) oder Z. n. Hysterektomie mit Fixierung der kranialen Implantatkante über Fadenschlingen am Lig. sacrotuberale beidseits. Die 4-Punkt-Fixierung des ATOM-Implantats mit kranialer Verlängerung des Implantats bei schlechter Qualität der kranialen M.-obt.-int.-Kante und dessen Fixierung (offen abdominal oder laparoskopisch) an der Kreuzbeinfaszie (wie bei der klassischen abdominalen Sakrokolpopexie).

Die kraniale Anbindung an die Zervix bzw. die Fixierung der kranialen Kante des Implantats an einer tragfähigen Struktur ist aufgrund der auf die Kante einwirkenden Kräfte bei stehender, laufender und auch belastender Patientin unabdingbar, möchte man nicht riskieren, dass durch die Krafteinwirkung postoperativ, vor hinreichender Fixierung der Ärmchen im Gewebe (die Eigenfixierung durch Friktion, die zunächst besteht, ist hier nicht ausreichend) das Implantat nach kaudal (blasenhalswärts) disloziert und den kranialen Anteil der Bruchlücke wieder freilegt.

Abgesehen von dieser strukturellen Schwächung des Operationsergebnisses kommt es durch die Dislokation zu einer Faltenbildung in der Polypropylenmatrix und damit besteht potenziell Erosionsgefahr.

Durch eine veränderte Wahl der Verankerungspunkte für die hintere Implantatkante kommt es zu einem intensiveren Kontakt zwischen Scheidenende (oder Scheidenabschlussnaht nach vag. HE) und damit potenziell ebenfalls zu einer Steigerung der Erosionsrate und zu Beschwerden, z. B. Dyspareunie.

Ist keine stabile Zervix mehr vorhanden, so werden bei der 6-Punkt-Technik die sakrotuberal fixierten Fäden durch die (meist noch) geschlossene endopelvine Faszie, die in ihrem Spina-nahen Anteil von dorsal nach ventral mit einem entsprechend konstruierten Instrument penetriert wird, vom hinteren ins vordere Kompartiment verbracht und dort an das Implantat angebunden.

Ebenso wichtig wie die Indikationsstellung ist der adäquate Umgang mit Implantaten. Hier sollten die wichtigsten Regeln beachtet werden:

Angemessene Implantatgröße: Während die Länge eines Implantats eine weniger bedeutsame Rolle spielt (abgesehen von dem Stück zwischen zwei Ärmchen kann jedes Implantat zumindest in der Länge nach Bedarf gekürzt werden [s. Resektion von Implantaten]), ist die Breite, vor allem bei Fertigimplantaten, nicht frei wählbar. Sollen andere Forderungen (s. u.) erfüllt werden, so ist es vorteilhaft, wenn die industriell vorgefertigte Prothese eine Größe hat, die sie „ready-to-use“ macht. Zu breite Prothesen können nur faltenfrei unter die Vorder- und Hinterwand der Scheide eingebracht werden, wenn die lateralen Anbindungen der Septen (rectovaginale und vesicovaginale) eröffnet werden. Dies führt zu Komplikationen (Blutungen, Organverletzungen, …) und zu einer Funktionsverminderung (neurologisch bedingt - Denervierung!). Ebenso problematisch sind 3-Kompartment-Prothesen (vorn, zentral, hinten), die im zentralen Anteil nicht individuell anpassbar sind, weil durch den kranialen vorderen und hinteren Implantatarm die Distanz zwischen den jeweiligen Fixpunkten industriell determiniert ist und damit, zusammen mit der Art der Fixierung der Implantate, zu einer Problematik führt, die bei getrennten Implantaten gar nicht erst aufkommt: die „one-size-fits-all“-Scheide mit dem apikalen Netzkonglomerat des individuellen Überbleibsels an Netzmaterial zwischen den kranialen Ärmchen, das keine Verwendung, keine Fixierung und damit keine Ausbreitung findet. Zudem entspricht das Resultat nicht dem eigentlichen Konzept der Verhinderung einer Rezidiv-Enterozele. Während bei den Kombinationsimplantaten der Druck auf den apikalen Anteil zwischen den kranialen Ärmchen nach unten wirkt, kann das getrennte Implantat in der Funktion eines Klappenventils bei Steigerung des Abdominaldrucks nach unten abdichten, bei der Kohabitation nach oben geöffnet werden. Dies beugt Dyspareunie vor. Zuschneiden von Implantaten: Während die Resektion bei Bioimplantaten unproblematisch, vielfach nicht erforderlich ist, führt ein Überschuss an Netzgewebe zu Wundheilungsstörungen. Damit das Implantat an die lokalen Anforderungen angepasst werden kann, muss es einerseits zuschneidbar sein, andererseits müssen die Schnittkanten aber auch möglichst frei sein von stechenden Fadenenden. Webart und ggf. Coating des Implantats sind hier relevante Kofaktoren. Adäquates Implantatmaterial: Es ist relativ sicher davon auszugehen, dass ein Konsens der Arbeitsgruppen darin besteht, dass monofil-makroporöse Polypropylenimplantate einer relativ hohen Anforderung an die Implantatsicherheit genügen. Ggf. sind beschichtete, teilresorbierbare oder Hybridprothesen (Kombinate aus Bio- und Kunststoffmaterial) hier das Entwicklungspotenzial der nächsten Jahre. Dissektionstechnik: Auffinden des Stratum avasculare im jeweiligen Kompartiment, atraumatische Präparation bis hin zum Arcus tendineus vorn bzw. der Insertion der Lamina rectovaginalis der endopelvinen Faszie an der Vaginalfaszie hinten, keine Eröffnung des Cavum Retzii, nur im Rahmen der Sakrotuberalpräparation kraniale Eröffnung des Levatordaches und atraumatische Dissektion der Ligg. sacrotuberalia unter Erhalt des Levatoranteils des N. pudendus. Koagulationstechnik: Unproblematisch ist die Koagulation viszeral. Parietal sollte, bei entsprechender Präparationstechnik, eine Elektrokoagulation möglichst vermieden werden, um Scheidenhaut-/-lappennekrosen vorzubeugen. Scheidenhautresektion/Spannung auf den Kolpotomien: Es empfiehlt sich hier, die Resektion auf den durch Klemmen etwas traumatisierten Wundrand zu beschränken. Bei sehr ausgeprägten Zelen kann auch etwas mehr Resektion erforderlich werden. Man bedenke aber, dass grundsätzlich die Scheidenhaut wie Tapete auf einer Wand (die Implantate) durch endogenes Fibrin anklebt und sich dann - im Rahmen der elastischen Möglichkeiten - auch zurückbildet. Man unterschätzt u. U. auch den Bedarf an Scheide, wenn es beim Knüpfen der sakrotuberalen Fixation zur Entfaltung des Scheidenrohres kommt. Spannungsfreie Adaptation der Wundränder durch fortlaufende oder Einzelknopfnaht Vermeidung von Falten oder Mehrlagigkeit: Durch Wahl des richtigen Implantats und die Möglichkeit dieses zuzuschneiden wird Faltenbildung und Mehrlagigkeit - beides Förderer der Erosion - vermieden. Die Mehrlagigkeit spielt bei Bioimplantaten eine weniger ausgeprägte Rolle. Während Druckatrophie die Ursache für Erosionen bei Faltenbildung darstellt, ist bei Mehrlagigkeit die relative Reduktion der Porengröße mit entsprechender Kapillarisierungsstörung der Grund für die trophische Störung. Konsequente prä- und postoperative Östrogenisierung: 2 × wöchentlich 1 mg Estriol bei postmenopausalen Patientinnen, bei zusätzlicher systemischer Hormontherapie ggf. auch nur 2 × 0,5 mg Estriol sind im Regelfall ausreichend. Adäquates Management bei Erosionen: Erosionen sind nicht gänzlich vermeidbar. Alle oben aufgeführten Schritte helfen, ihre Zahl auf ein Minimum zu reduzieren. Man muss bei Netzimplantaten etwa mit 3 - 5 % solcher Erosionen rechnen, die sich dann aber im Bereich einer Wundheilungsstörung der Kolpotomie manifestieren. Bei Polypropylenimplantaten sistiert an einem gewissen Punkt dann die Heilung der Ränder aufeinander zu, das Granulationsgewebe aus der Tiefe wird nicht epithelialisiert. Damit kommt es zu „offenen Stellen“ im Bereich der Kolpotomie, die oft zu (u. U. sanguinolenter) Sekretion (Ausfluss) führen. Bei Bioimplantaten ist die Erosionsrate insgesamt seltener. Auch kommt es hier aus der Tiefe zum Einsprossen von Kapillaren. Damit ist die „Erosion“ über eine Weile als Erythroplakie wahrnehmbar, wird aber in aller Regel schließlich vom Rand her mit Epithel überhäutet und verblasst. Während die Erosionen über Bioimplantaten - abgesehen von vielleicht gelegentlicher oberflächlicher Applikation von Silbernitrat und lokalem Östrogen - keine besondere Zuwendung brauchen, sind die Erosionen über Polypropylen etwas anspruchsvoller. Zunächst lokale Östrogendosis steigern, und zuwarten, bis sich zwischen den Maschen ein Granulationsrasen gebildet hat. Dann kann man das Gitter mit einer Schere zurückschneiden. Eine Narkose ist hierzu in der Regel nicht erforderlich. Dann heißt es wieder Geduld haben, bis die Granulation fortschreitet. Bisweilen bedarf es des Anfrischens des Epithelwundrandes, damit dieses wieder sprossen kann. Wenn der Defekt nicht bis auf einzelne „Stoppeln“ des Netzes auf diese Weise verschlossen wird, dann wird, nach Resektion der restlichen Fäden im Wundgebiet und nach Anfrischung der Ränder eine Sekundärnaht erforderlich (mit dem Risiko der sekundären Deshiszenz). Bei adäquatem Management sind schwerwiegende Probleme vermeidbar. Infektionen des Netzes bei lokal gestörter Wundheilung wurden bislang vor allem bei multifilen mikroporösen Implantaten beobachtet. Die Östrogenisierung kann durch lokal desinfizierende Maßnahmen (über einen kurzen Zeitraum, z. B. Vagihex®) oder Verbesserung der Döderleinflora (z. B. Döderlein med®) unterstützt werden.

Finden diese Regeln bei korrekter Indikationsstellung und korrekter Durchführung des Eingriffs im Sinne seiner Beschreibung [[1]] Beachtung, so ist die Komplikationsrate gering. Das zeigt auch die Publikation bei sorgfältiger Analyse des Datenmaterials. Abweichungen vom Kochbuch führen, so wie seinerzeit schon bei den TVT's, in aller Regel zu Problemen. Auch das ist aus den veröffentlichten Daten deutlich abzulesen.

Literatur

• 1 Fischer A. Prolapse repair. Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, McAninch JW. Advanced Urologic Surgery. 3rd edn. Oxford; Blackwell Publishing 2005: 303-318