Herzkrankheiten als Ursache zerebraler Symptome und Syndrome

Abstract

The causes, clinical indications and diagnosis and differential diagnosis of cardiac disorders which may lead to cerebral symptoms are illustrated on the basis of a review of the present day level of scientific research. Principally involved are cerebral ischaemias arising from cerebral embolisms or from reduction of cardiac output in cardiovalvular and myocardial disorders. The incidence of all embolisms of cardiac origin makes up 10% of all ischaemic cerebral infarcts, with auricular fibrillation, irrespective of its origin, mitral stenosis, myocardial infarct, mitral insufficiency and combined mitral valve defects, and, in younger patients, mitral valve prolapse, being, in this order of frequency, of primary clinical significance. The other cardiovalvular and myocardial disorders have, in comparison, a relatively low incidence of cerebral embolisms. Haemodynamically induced cerebral ischaemias frequently occur in the form of complications following acute cardiac arrest, in myocarditis and in case of primary cardiomyopathies resulting from cardiac insufficiency or complicating bradyarrhythmia. They are clinically apparent in the form of syncope, and other impairments of consciousness of various levels of seriousness with and without indications of cerebral origin, extending up to coma. In view of the high incidence of 25% of acute cerebral ischaemias in cases of cardiac disease, not only neurological but also detailed cardiological investigation is vital in all cases for a correct diagnosis and for the selection of a suitable course of treatment.

Cerebral complications in bradyarrhythmia and endocarditis are discussed in the context of a review of the relevant literature together with consideration of their epidemiology, aetiology, pathophysiology and clinical profile.

Pathological sinus-bradycardia, bradyarrhythmia absoluta, sinu-atrial and atrio-ventricular blockages, carotid-sinus and sick-sinus node syndrome, paroxysmal atrial tachycardia, AV-node tachycardias, and auricular fibrillation and flutter, taken as a whole, lead to cerebral complications affected patients in 5 to 10% of afflictions of the central nervous system occur in 50% of patients suffering from complete AV blockage and, at a not precisely definable frequency, in patients suffering from other bradyarrhythmias. In addition to transitory, uncharacteristic symptoms such as dizziness, vertigo, impairment of vision and balance, presyncope, syncope and Adams-Stokes syndrome dominate the clinical profile.

Endocarditis, with an incidence of 0.01 to 0.05% in the overall population, results in central nervous system complications in 12 to 25% of cases on average. The causes are cerebral embolism, which in 15% of cases leads to cerebral infarction of an aseptic or septic nature, in 1 % of cases to isolated or multi-site cerebral abscesses, in 7 to 10% of cases to mycotic aneurysms, occasionally complicated by intracerebral and subarachnoid haemorrhage, and in 5 % of cases to meningitides or meningoencephalitides. According to the type, number and site of the embolic brain lesions and their sequelae, a broadly differentiated clinical profile results that may range from transitory neurological focal symptoms via persistent hemipareses, hypesthesia, anopsia, aphasia and other neuropsychological symptoms, to impairments of consciousness, cerebro-organic psychosyndromes of all levels of seriousness, and focal and generalised seizures.

In general, antibiotic prophylaxis is recommended before, during and following the operation in patients known to be suffering from cardio-valvular disease who are obliged to undergo surgery on the respiratory, gastro-intestinal or urogenital tract, or traumatic dental surgery. Due to the possible transitory bacteriaemia, bacterial infection of the pathological cardiac valves and the development of an endocarditis cannot be excluded without antibiotics.

Zusammenfassung

In einer Übersicht werden nach dem gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen Forschung Ursachen, Klinik, Diagnose und Differentialdiagnose von Herzkrankheiten dargestellt, die zu zerebralen Symptomen führen können. Es handelt sich dabei um zerebrale Ischämien durch Hirnembolien oder durch Verminderung des Herzzeitvolumens bei Herzklappen- und Myokarderkrankungen. Die Inzidenz von Embolien kardialen Ursprungs beträgt 10% aller ischämischen Hirninfarkte, wobei in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit Vorhofflimmern, ungeachtet seiner Genese, die Mitralstenose, der Myokardinfarkt, die Mitralinsuffizienz und kombinierte Mitralvitien, der Mitralklappenprolaps bei jüngeren Patienten von großer klinischer Bedeutung sind. Alle übrigen Herzklappen- und Myokarderkrankungen haben im Vergleich dazu eine niedrige Hirnembolieinzidenz. Hämodynamisch bedingte zerebrale Ischämien treten als Komplikation häufig beim akuten Herzinfarkt, bei der Myokarditis und bei den primären Kardiomyopathien infolge einer Herzinsuffizienz oder komplizierender Herzrhythmusstörungen auf. Klinisch manifestieren sie sich unter dem Bild von Synkopen, anderen Bewußtseinsstörungen unterschiedlicher Ausprägung mit und ohne zerebrale Herderscheinungen bis hin zum Koma. Wegen der hohen Inzidenz von 25% akuter zerebraler Ischämien bei Herzkrankheiten ist neben der neurologischen stets auch eine eingehende kardiologische Untersuchung zur diagnostischen Abklärung und Einleitung einer adäquaten Therapie erforderlich.

Die zerebralen Komplikationen bei den Herzrhythmusstörungen und der Endokarditis werden unter Berücksichtigung ihrer Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie und Klinik in einer Literaturübersicht dargestellt.

Die pathologische Sinus-Bradykardie, Bradyarrhythmia absoluta, sinu-atriale und atrio-ventrikuläre Blockierungen, Karotis-Sinus- und Sinus-Knoten-Syndrome, paroxysmale atriale Tachykardien, AV-Knoten-Tachykardien, Vorhofflimmern⁄-flattern, salvenartige ventrikuläre Extrasystolien, ventrikuläre Tachykardien und Kammerflattern⁄- flimmern führen in ihrer Gesamtheit bei 5 -10 % der Erkrankten zu zerebralen Komplikationen. ZNS-Symptome treten bei 50% der Patienten mit einem kompletten AV-Block und bei den übrigen Herzrhythmusstörungen in nicht genau angebbarer Häufigkeit auf. Neben flüchtigen, uncharakteristischen Symptomen, wie Benommenheit, Schwindel, Visusund Gleichgewichtsstörungen, sind die Präsynkope, Synkope und das Adams-Stokes-Syndrom im klinischen Bild führend.

Die Endokarditis mit einer Inzidenz von 0,01 - 0,05% in der Gesamtbevölkerung führt im Mittel bei 12 - 25% der Erkrankten zu ZNS-Komplikationen. Ursächlich sind Hirnembolien, die in 15% zu Hirninfarkten aseptischer und septischer Natur, in 1% zu singulären und multilokulären Hirnabszessen, in 7 - 10% zu mykotischen Aneurysmen, z. T. kompliziert mit intrazerebralen und subarachnoidalen Blutungen und in 5% zu Meningitiden oder Meningoenzephalitiden führen. Nach Art, Zahl und Lokalisation der embolischen Hirnläsionen und ihrer Folgezustände resultiert ein buntes klinisches Bild, das von flüchtigen neurologischen Herdsymptomen über persistierende Hemiparesen, -hypästhesien, -anopsien, Aphasie und andere neuropsychologische Symptome bis hin zu Bewußtseinsstörungen, hirnorganischen Psychosyndromen aller Schwergrade sowie fokalen und generalisierten Krampfanfällen reichen. Generell wird bei Patienten mit bekannten Herzklappenerkrankungen, die sich einer Operation am Respirations-, Gastrointestinal oder Urogenitaltrakt oder eingreifenderen Zahnbehandlungen unterziehen müssen, eine Antibiotikaprophylaxe vor, während und nach der Operation empfohlen. Wegen der dabei möglichen, flüchtigen Bakteriämie sind eine Keimbesiedlung der vorerkrankten Herzklappen und die Entwicklung einer Endokarditis ohne Antibiotika-Prophylaxe nicht auszuschließen.