Abstract
A prospective longitudinal study of the course of affective disorders was conducted from 1959-1975, based on 159 unipolar depressions, 95 bipolar manic-depressive disorders and 150 schizoaffective psychoses. These three groups of patients did not differ significantly from each other in respect of age (approximately 60 years) and sex distribution. On the other hand, there are marked differences in respect of period of observation and duration of the disorder as a result of differences in the age when the disease became manifest for the first time. Unipolar depressions take a much more favourable course than bipolar and schizoaffective ones, the last two resembling each other in many characteristic aspects. Unipolar depressions begin on the average when the patient is 45 years old, whereas onset of the bipolar disorders is at the age of 35 and of the schizoaffective psychosis at 32. The duration of disease of unipolar depressions is markedly shorter than that of the other two groups. In many cases, unipolar depressions will also recover spontaneously (in about 40% of the cases.) In this group, however, we also find the definitely highest incidence rate of suicides (10% for the whole group, 13-14% for patients hospitalised for the first time.) With an average observation period since the first manifestation of the disease of 19 27 years (depending on the disease group) we observed in unipolar depressions four phases in 19 years, in bipolar depressions 9 in 26 and in the schizoaffective psychoses 7 in 27. Here, too, the course of the unipolar disorders is relatively favourable, but there is an additional bias in favour of a more optimistic pattern apart from the incidence of suicides, because of the high age of first manifestation in this group of diseases. A future study will have to show more accurately whether unipolar depressives who fell ill early will be cured more frequently than patients in whom the disease became manifest at a larger age. So far, the suicide incidence is equal in both groups. The duration of the phase was mainly arrived at by intra-individual mean values, which, in turn, were averaged for entire disease groups. Viewed in this sense, unipolar depressive phases have an average duration of 5.95 months, whereas bipolar diseases last for 4.4 and schizoaffective psychoses for 4.65 months. Chronicity in the sense of a duration exceeding twelve or twenty four months is often observed. The last observed phase of the disorder lasted for more than a year in 24.5% of the unipolar, 17.9% of the bipolar and 18.0% of the schizoaffective patients. Within these subgroups, there is a duration of the last phase of more than two years in 17.0% in the unipolar, 13.7% in the bipolar, 12.0% in the schizoaffective patients, i.e. about two-thirds of the one-year phases can last also for more than two years. The time spacings of successive phase beginnings (cycles) revealed a systematic reduction. Initially, they are large, eg more than five years in unipolar disorders and about 4 years in bipolar disorders, but shorten down relatively quickly according to an exponential curve, which is why the phases of the disorder follow one another at shorter and shorter intervals, until a certain limit value, which is intraindividually different, has been attained. However, all patients do not continually suffer from new relapses; there are in fact spontaneous ,,healings", which have been defined as free interval of at least five years since manifestation of the last episode. Such a free interval was observed in 44% of the unipolar, 17% of the bipolar and 37% of the schizoaffective disorders. Despite these partly favourable courses, it must be placed on record that in the majority of cases the disease is still active at an average age of 60 at the point of follow-up. Hence, we cannot expect that further permanent medication eg with lithium for the purpose of prophylaxis, can be omitted when the patient has reached the age of 60. The number of full remissions is far from satisfactory. Contrary to the originally optimistic assumption by Kraepelin that affective psychoses have a good prognosis, it is definite that especially bipolar disorders, particularly of course the schizoaffective ones which are nearer to schizophrenia, register complete remission in a minority of cases only. Complete remissions are seen in unipolar cases in about 41%, in bipolar in 36% and in the schizoaffective psychoses in 27% of the cases. This unfavourable prognostic finding agrees with those made by Shobe and Brion (1971), Tsuang and Winokur (1975) as well as Welner et al.(1977). Modern research into the course of endogenous psychoses shows that the previous notions with regard to the prognosis of schizophrenia were too unfavourable and those regarding the prognosis of the affective disorders were too optimistic.
In view of the frequently developing chronicity and incidence of partial remissions, indication for lithium medication should probably not be seen only from the viewpoint of the phases to be expected in future. For these reasons, the critical observations with regard to the previously maintained rule that a certain number of phases within 1 - 3 years can serve as indication, have gained significance. We were able to show in this manner that far too many patients are being excluded from treatment. We may recommend as a rule-of-thumb that long-term medication should be initiated in bipolar and schizoaffective disorders preferably after the second phase of the disease, and in unipolar depressions after the third episode. This is particularly necessary if the patient is rather elderly and the time intervals between the last phases are relatively short ( 1 - 2 years.) Future research will have to develop more accurate guidelines governing the selection of patients in need of long-term medication.
Zusammenfassung
Der Verlauf affektiver Erkrankungen wurde prospektiv seit 1959 bis 1975 studiert an 159 unipolaren Depressionen, 95 bipolaren manisch-depressiven Erkrankungen und 150 schizoaffektiven Psychosen. Die drei Patientengruppen unterscheiden sich nicht signifikant bezüglich Alter (ca. 60 Jahre) und Geschlechtsverteilung. Hingegen bestehen markante Unterschiede bezüglich Beobachtungs- und Krankheitsdauer als Folge des unterschiedlichen Erstmanifestationsalters. Unipolare Depressionen verlaufen viel günstiger als bipolare und schizoaffektive, die letzteren beiden ähneln sich in vielen Merkmalen. Unipolare Depressionen beginnen im Mittel mit 45 Jahren, bipolare mit 35 und schizoaffektive mit 32. Die Krankheitsdauer unipolarer Depressionen ist markant kürzer als diejenige der andern beiden Gruppen. Unipolare Depressionen heilen auch oft (in ca. 40% der Fälle) spontan ab, in dieser Gruppe finden sich aber auch am allermeisten Suizide (10% für die ganze Gruppe, 13 -14% bei Ersthospitalisierten). Bei einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer seit der Ersterkrankung von 19-27 Jahren (je nach Krankheitsgruppe) wurden bei unipolaren Depressionen 4 Phasen auf 19 Jahre, bei bipolaren 9 auf 26 und bei schizoaffektiven 7 auf 27 beobachtet. Auch hier ist also der Verlauf der unipolaren Störungen relativ günstig, hingegen entsteht außer der Tatsache der Suizide auch noch durch das hohe Manifestationsalter dieser Krankheitsgruppe ein Bias zugunsten eines optimistischeren Bildes. Es wird Aufgabe einer künftigen Untersuchung sein, genauer herauszuschälen, ob früherkrankte unipolar Depressive häufiger abheilen als Späterkrankungen. Die Suizidrate ist bis jetzt in beiden Gruppen gleich. Die Phasendauer wurde in erster Linie durch Bildung intraindividueller Mittelwerte dargestellt und diese wiederum für ganze Krankheitsgruppen gemittelt. In diesem Sinne dauern unipolar depressive Phasen im Durchschnitt 5,95 Monate, bipolare 4,4 und schizoaffektive 4,65 Monate. Relativ oft wird eine Chronifizierung im Sinne einer Dauer von über 12 bzw. 24 Monaten beobachtet. Die letzte beobachtete Krankheitsphase dauerte länger als ein Jahr bei 24,5% der unipolaren, 17,9% der bipolaren und 18% der schizoaffektiven Kranken. Innerhalb dieser Untergruppen findet sich eine Dauer der letzten Phase von über zwei Jahren bei 17% der unipolaren, 13,7% der bipolaren, 12% der schizoaffektiven Kranken, d.h. etwa 2/3 der über einjährigen Phasen dauern auch mehr als zwei Jahre. Die Zeitabstände aufeinanderfolgender Phasenbeginne (Zyklen) zeigen eine gesetzmäßige Verkürzung. Sie sind anfänglich groß, z.B. über 5 Jahre bei unipolaren Störungen und etwa 4 Jahre bei bipolaren Erkrankungen, verkürzen sich dann aber exponentiell relativ rasch, weshalb die Krankheitsphasen in immer. kürzeren Zeitabständen einander folgen, bis ein gewisser Grenzwert, intraindividuell verschieden, erreicht wird. Es ist aber nicht so, daß alle Kranken ständig neue Rückfälle erleiden würden, vielmehr gibt es auch Spontanheilungen, die definiert wurden als freies Intervall von mindestens 5 Jahren seit Manifestation der letzten Episode. Ein solches freies Intervall wurde beobachtet bei 44% der unipolaren, 17% der bipolaren und 37% der schizoaffektiven Erkrankungen. Trotz dieser zum Teil günstigen Verläufe muß aber festgehalten werden, daß in der Mehrzahl der Fälle im Durchschnittsalter von 60 Jahren anläßlich der Katamnese der Krankheitsprozeß noch aktiv ist. Es kann also nicht damit gerechnet werden, daß im Alter von 60 Jahren auf eine weitere Dauermedikation, z.B. mit Lithium, zur Prophylaxe verzichtet werden kann. Stark läßt zu wünschen übrig die Anzahl der Vollremissionen. Im Gegensatz zur ursprünglichen optimistischen Annahme Kraepelins, daß affektive Psychosen eine gute Prognose zeigen, zeichnet sich doch ab, daß vor allem bipolare Störungen, besonders natürlich auch die der Schizophrenie näher stehenden schizoaffektiven, nur in einer Minderzahl eine Vollremission aufweisen. Vollremissionen finden sich bei unipolaren Fällen in etwa 41%, bei bipolaren in 36% und bei schizoaffektiven in 27%. Diese ungünstige prognostische Feststellung deckt sich mit den Befunden von Shobe und Brion (1971), Tsuang und Winokur (1975) sowie Welner et al. (1977). Die moderne Verlaufsforschung endogener Psychosen zeigt, daß die früheren Vorstellungen bezüglich der Prognose der Schizophrenie zu ungünstig und die Vorstellungen bezüglich der Prognose der affektiven Störungen zu günstig waren.
Angesichts der häufig auftretenden Chronifizierung und der Häufigkeit der Teilremissionen, darf wohl die Indikationsstellung zu einer Lithiummedikation nicht nur aus der Sicht der zu erwartenden künftigen Phasen betrachtet werden. Vielmehr ist die inkomplette Remissionsneigung zu berücksichtigen. Aus diesen Gründen gewinnen die kritischen Betrachtungen zur bisherigen Indikationsregel, daß eine gewisse Phasenzahl innerhalb von 1 - 3 Jahren zur Indikationsstellung benützt werden kann, erhöhtes Gewicht. Es konnte gezeigt werden, daß auf diese Weise viel zu viele Patienten von einer Behandlung ausgeschlossen werden. Als Faustregel empfiehlt es sich eher bei bipolaren und schizoaffektiven Erkrankungen nach der zweiten Krankheitsphase, und bei unipolaren Depressionen nach der dritten Erkrankung eine Dauermedikation zu beginnen. Vor allem ist diese dann nötig, wenn der Patient schon älter ist und die Zeitabstände der letzten Phasen relativ kurz sind (1 - 2 Jahre). Es wird Aufgabe der künftigen Forschung sein, hier noch genauere Richtlinien zur Selektion der einer Dauermedikation bedürftigen Patienten zu entwickeln.
