Zusammenfassung
Der Myastheniker ist in der operativen Medizin als Risikopatient anzusehen. Die genaue Kenntnis der Pathophysiologie des Krankheitsbildes mit den drei Krisenformen einschließlich deren Therapie ist eine wichtige Voraussetzung für eine sichere Narkose und die Senkung der perioperativen Komplikationsrate. In der präoperativen Phase sind neben den Routinevorbereitungen einige spezielle Gesichtspunkte zu beachten: Die ChEH-Therapie beim Myastheniker wird in unveränderter bzw. nur wenig reduzierter Dosierung bis zum Operationstag beibehalten, ggf. erfolgt eine Umstellung von oraler auf i. m. oder i. v. Applikation. Bei der Prämedikation muß auf die Kontraindikation zahlreicher Sedativa und Analgetika geachtet werden. Der Patient kann sowohl eine Regionalanästhesie als auch eine Vollnarkose, diese immer mit Intubation, erhalten.
Wir bevorzugen wegen der guten Steuerbarkeit die Inhalationsanästhetika. Aber auch eine Neuroleptanalgesie ist möglich. Das etwas höhere Risiko der postoperativen Ateminsuffizienz kann im Hinblick auf die ohnehin meist erforderliche Nachbeatmung in Kauf genommen werden. Die Relaxierung erfolgt, falls überhaupt erforderlich, mit einem nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans in niedriger Dosierung (1/2 -1/10 der Normaldosierung). Die Messung und Überwachung der neuromuskulären Transmission mit dem Nervenstimulator ist heute absolut zu fordern. Succinylcholin wird nur bei vitaler Indikation angewandt (1/2 der Normaldosis).
Nach der Operation wird der Patient intubiert auf die Intensivstation verlegt und dort erst bei sicher ausreichender Spontanatmung extubiert. Bei der postoperativen Schmerzbehandlung schneidet nach unseren Erfahrungen der Opiatantagonist Pentazocin (Fortral®) am günstigsten ab. Bei sorgfältiger Überwachung ist aber auch die Verwendung anderer, stark wirksamer Analgetika in niedriger Dosierung möglich. Außerdem sollte in der gesamten perioperativen Phase die evtl. notwendige Therapie mit Antibiotika, Antazida, Diuretika und Sedativa mit den Substanzen durchgeführt werden, die am wenigsten Nebenwirkungen an der motorischen Endplatte haben. Die ChEH - Therapie wird unmittelbar postoperativ weitergeführt, zunächst i. v. oder i. m. später peroral. Bei Thymektomien ist häufig eine Dosisreduktion erforderlich. Sollte trotz aller Vorsichtsmaßnahmen eine der drei Krisenformen auftreten, so stehen die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer suffizienten Atmung im Vordergrund. Erst danach erfolgt die Differentialdiagnose mit anschließender spezifischer Therapie.
Summary
Myasthenics must be considered as surgical risk patients. It is imperative to know the exact pathophysiology of the disease pattern with its three types of crisis including their treatment in order to perform safe anaesthesia and to reduce the rate of perioperative complications.
In the preoperative phase we must consider a few specific angles besides the routine manipulations: Treatment with cholinesterase inhibitors as practised in myasthenics is continued unchanged or with only slightly reduced dosage up to the day of the operation. If necessary, oral administration may be changed to intramuscular or intravenous application. Premedication is carried out as far as possible without any drugs contraindicated in myasthenics. The patient may get regional or full anaesthesia, the latter always via intubation.
We prefer inhalation anaesthetics because they are easily monitored. Neuroleptanalgesia, however, is also possible. One must accept the somewhat higher risk of postoperative respiratory insufficiency since in most cases subsequent artificial respiration must be performed anyway. Relaxation is effected, if at all necessary, via a non-depolarising muscle relaxant in low dosage (one-half to one-tenth of normal dosage). Measurement and monitoring of neuromuscular transmission via the nerve stimulator is mandatory. Succinylcholine is used only in case of vital indication (half of the normal dose).
After surgery the patient is transferred to the intensive care ward in intubated position, extubation being performed only after spontaneous breathing has been safely assured. In postoperative analgetic treatment the opiate antagonist pentazocine (Fortral®) showed the best results as far as our experience goes. With careful monitoring, however, it is also possible to employ other highly effective analgesics.
Besides, in the entire perioperative phase any possibly required therapy with antibiotics, antacids, diuretics and sedatives should be performed with those substances that produce the least side effects at the motor end plate.
Treatment with cholinesterase inhibitors is continued directly after surgery, at first intravenously or intramuscularly, later via the oral route (Tab. 3). Dose reduction is often necessary in thymectomy. If one of the three types of crisis does occur in spite of all precautionary measures, the first and foremost requirement is to restore and maintain sufficient breathing. Differential diagnosis with subsequent specific treatment is possible only after this has been achieved.
