Uncommon Type of Mitral Insufficiency Caused by Perivalvular Communication Between Left Ventricle and Left Atrium

Summary

This case report describes a patient with an uncommon type of mitral incompetence caused by a perivalvular communication between the left ventricle (LV) and the left atrium (LA) masked by a considerable fibrotic subvalvular aortic stenosis, endocarditis and congestive heart failure (CHF).

A 64 year old farmer with a history of a systolic murmur since childhood complaining of increasing fatigue and dyspnoe, temperature over 39 °C. and signs of CHF was admitted and transferred to a cardiological unit. Invasive examination and continuing clinical deterioration caused urgent transfer for surgery under suspicion of a decompensated hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Clinical investigation revealed a decompensated subvalvular aortic stenosis and a mild mitral insufficiency. At surgery the advanced fibrotic subvalvular stenosis was resected. After coming off bypass severe mitral insufficiency was detected by intraoperative analysis of the simultaneous intracavitary-pressure tracings. A midsystolic maximum of a high V-wave of the LA-pressure tracing was suggestive of an unusual reason of the mitral insufficiency. Reexploration indicated a perivalvular broad communication from the LA groove to the LV with an otherwise normal mitral valve. The communication was closed using buttressed mattress-sutures. This uncommon type of mitral incompetence via a perivalvular LA-LV communication was probably caused by endocarditis and an intramyocardial abscess in the LA-wall which subendocardially led to a LV-LA communication.

Zusammenfassung

Ein Patient mil einer ungewöhnlichen Form einer hämodynamisch wirksamen Mitralinsuffizienz. bedingt durch eine linksventrikulär linksatriale Kommunikation bei inlakten Mitral-klappensegeln und Aufhängeapparal, wird vorgestellt. Das klinische Bild wurde überdeckt durch eine hochgradige, fibrotische, subvalvuläre Aortenstenose, eine abgelaufene Endokarditis und eine globale Herzinsuffizienz.

Ein 64jähriger Landwirt mit einem seit Kindheit bekannten systolischen Geräusch wurde wegen zunehmender Müdigkeil und Dyspnoe, Temperaturen über 39 °C und Zeichen der Herzinsuffizienz aufgenommen und kardiologisch untersucht. Unter der Verdachtsdiagnose einer dekompensierten hypertrophischen obstruktiven Kardiomyopathie wurde der Patient zur dringlichen Operation verlegt. Es ergab sich der Verdacht auf eine subvalvuläre Aortenstenose und eine geringgradige Mitralklappeninsuffizienz. Bei der Operation fand sich eine hochgradige, fibrotische, subvalvuläre Ausflußbahnstenose links mit Einbeziehungdes aortalen Mitralsegels in den narbigen Prozeß. Die Simultandruckmessung im linken Vorhof und linken Ventrikel nach EKZ ergab eine erhebliche Mitralinsuffizienz, die eine sofortige Revision der Mitralklappe erfordorte.

Es fand sich eine fast 2 cm breite Kommunikation zwischen linkem Vorhofund linkem Ventrikel durch Ablösung der Klappe vom Klappenring und von der LV-Hinterwand. Über Teflonstreifen wurde die Kommunikation mit Matratzen-U-Nähten verschlossen. Der weitere Verlauf war komplikationslos.

Diese ungewöhnliche Form einer Mitralinsuffizienz durch Entwicklung einer perivalvulären Verbindung zwischen Vorhof und Ventrikel war vermutlich verursacht durch eine Endokarditis mit Abszeßbildung im Bereich der Klappenbasis und sekundärem Anschluß an den linken Ventrikel. Die „Mitralinsuffizienz“ wurde duch die subvalvuläre Ausflußbahnstenose maskiert und durch Druckkurvenanalyse nach der Korrektur in ihrer Auswirkung entdeckt und effektiv korrigiert.

Key words

Subvalvular fibromuscular aortic stenosis - Mitral incompetence - Endocarditis - Myocardial abscess - Congestive heart failure