Indications and Selection Criteria for Cardiac Transplantation

Summary

Assessment of indications for cardiac transplantation is a complex process including first a comparison of expected survival of a patient with end-stage heart disoase, mostly ischemic or dilative cardiomyopathy, allocated either to conventional medical or surgical therapy or to cardiac transplantation, second the expected increase in exercise tolerance and quality of life after transplantation. Furthermore the exclusion of contraindications is required: severe irreversible secondary organ damago (especially of kidneys and liver), malignant tumors and systemic malignancies, severe pulmonary hypertension, florid infections, unstable psychosocial conditions of the patient and his surrounding.

Although a considerable number of clinical, electrocardiographic, echocardiographic and hemodynamic factors have been deflned as indicating very poor prognosis, there exists no prognostic index combining all these factors into a precise prediction of survival of an individual patient with end-stage cardiac failure.

Whereas high survival rates have been concordantly documented for the first years after transplantation, the long-term prognosis cannot be estimated as yet with equally sufficient certainty, due to increasing observation of vasculopathies and of progressive myocardial (mostly diastolic) dysfunction of transplanted hearts.

These problems suggest to continue with very careful selection of candidates for transplantation. Even in the case of cardiac decompensation and poor prognostic factors, usually a single examination of the patient is not sufficient, but rather a thorough observation of the patient over a period of time including an evaluation of the rate of clinical and hemodynamic decline and of the response to medical therapy.

Zusammenfassung

Basis der Indiaktionsstellung zur Herztransplantation ist an erster Stelle der Vergleich der bei medikamentöser oder konventioneller chirurgischer Therapie abschätzbaren Prognose einer im “Endstadium” befindlichen Herzerkrankung-am häufigsten hochgradige ventrikuläre Funktionsstörung bei nicht revaskularisierbarer koronarer Herzkrankheit oder dilatativer Kardiomyopathie-mit der nach Herztransplantation zu erwartenden Lebenserwartung, an zweiter Stelle der nach Transplantation erwartete Zuwachs an Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Darüber hinaus sind Kontraindikationen auszuschließen: erhebliche irreversible sekundäre Organschäden (insbesondere an Nieren und Leber), maligne Systemerkrankungen und Tumoren, erhebliche pulmonale Widerstandserhöhung, floride Infektionen, instabile psychosoziale Struktur des Patienten und seiner Umgebung.

Obgleich einige prognostisch besonders ungünstige klinische, elektrokardiographische und hämodynamische Faktoren definiert worden sind, existiert bisher kein prognostischer Index, der aus der Kombination derartiger Faktoren eine präzise Voraussage der individuellen Überlebenszeit eines hochgradig herzinsuffizienten Patienten ermöglicht.

Bei übereinstimmend hohen Überlebensraten für die ersten Jahre nach Transplantation ist die Langzeitprognose wegen zunehmender Beobachtung von Transplantatvaskulopathien und progredienten myokardialen Funktions- (meist Dehnbarkeits-)störungen noch nicht hinreichend sicher abzuschätzen.

Diese Probleme legen es nahe, die Indikation zur Herztransplantation auch in Zukunft noch sehr eng zu stellen. Hierzu reicht in der Regel auch bei kardialer Dekompensation und Nachweis prognostisch ungünstiger Faktoren eine einmalige Untersuchung des Patienten nicht aus. Vielmehr sind mehrfache engmaschige Kontrolluntersuchungen zur individuellen Abwägung des Ansprechens auf medikamentöse Therapie und der Geschwindigkeit der Krankheitsprogression erforderlich.

Key words

Heart transplantation - Indications for heart transplantation - Patient' selection criteria - Survival rates