Long-term Follow-up after Orthotopic Heart Transplantation

Summary

While infection and acute rejection continue to be the most frequent cause of early postoperative mortality, chronic rejection including both coronary vasculopathy and unspecific myocardial allograft failure and side effects of immunosuppressive therapy determine late survival and quality of life. Some data are presented of a systematic program for long-term follow-up of cardiac transplant recipients with particular emphasis on coronary vasculopathy and modern concepts in rejection detection and control. Infections remain a notable source of morbidity and mortality. The importance of continued efforts to prevent infection even in the Cyclosporin era has to be emphasized. Tricuspid insufficiency is influenced by the mismatch of recipient and donor heart size. Intraoperative adaption of the recipient pericardium to the size of the donor heart reduces the magnitude. Unspecific graft failure has been observed to occur at an incidence of 8% three years after transplantation.

Three types of rejection can be distinguished after heart replacement, the hyperacute rejection as a rare complication precipitated by preformed recipient antibodies to donor antigens, the acute rejection as a major risk factor for survival in the postoperative flrst year, and, finally, the chronic rejection which is an important factor for long-term survival and quality of life. Considering the detection and classification of the acute rejection, a semiquantification is advantageous because of its therapeutic relevance. The chronic rejection is characterized by vascular abnormalities, interstitial changes, and myocardial alterations. Of these, the vascular component is the most important clinically. The incidence of this coronary vasculopathy, taking all forms visible angiographically, is about 30-40% of surviving patients three years after transplantation. A correlation exists between the frequency of acute rejections and the incidence of coronary vasculopathy. This finding implies an immunological type of mechanism precipitating the initial coronary artery injury. The correlation between hyperlipidemia and the progress of such vasculopathy support that synergistic fac-tors are necessary for the ultimate development of allograft vasculopathy. Corticosteroid dosage and Cyclosporine level do not contribute to the development of vasculopathy. ST-segment depressions were monitored after cardiac transplantation. There was a relation between this finding and different grades of the myocardial rejection activity. Atrial- and ventricular arrhythmias are unspecific markers of myocardial rejection. Their incidence decreased during late follow-up. Non-sustained ventricular runs frequently occur during the acute phase of myocardial rejection. Sinus node dysfunction and sino-atrial conduction disturbances are problems in the early postoperative phase. In 90 % the surviving patients develope a permanent incomplete or complete right-bundle branch block, in 13% completed by a left anterior hemiblock. Side effects of the immunosuppression drug regimen are important factors for the long-term survival and quality of life. Further studies are necessary in order to optimize the immunosuppression with respect to lowering side effects and to achieve induced immunetolerance.

Zusammenfassung

Während Infektionen und die akute Abstoßung Morbidität und Mortalität im ersten Jahr nach der Herztransplantation (HTX) bestimmen, sind Überlebensrate und Lebensqualität im weiteren Verlauf überwiegend von den Folgen der chronischen Rejektion (koronare Vaskulopathie, unspezifische myokardiale Insuffizienz) und von den Nebenwirkungen der Immunsuppression abhängig. Es werden Faktoren vorgestellt und mit einer kritischen Wertung die gegenwärtigen Möglichkeiten ihrer effektiven Beeinflussung verbunden, die für den Langzeitverlauf von besonderer Bedeutung sind. Das breite Spektrum von potentiellen Infektionen verlangt auch in der Cyclosporin-Ära eine rationale Prävention. Die Perikardraffung verspricht eine deutliche Reduktion der prognostisch ungünstigen Trikuspidal-insuffizienz. Die in etwa 8 % nach 3 Jahren auftretende unspezifische myokardiale Insuffizienz kann nur durch Re-Transplantation behandelt werden.

Eine differenzierte Therapie der akuten Abstoßung stellt neue Anforderungen an deren Diagnostik (Semiquantifizierbarkeit). Die chronische Abstoßung dominiert als koronare Vaskulopathie (KVP), die nach 3 Jahren etwa 30% der Überlobenden befällt und so die Langzeitüberlebensrate nach HTX bestimmt. Eine ursächliche Beziehung zwischen der Inzidenz, der akuten Abstoßung und der Hyperlipidämie ist wahrscheinlich, besonders die Progression einer vorhandenen KVP zeigt eine Beziehung zur Schwere der Hyperlipidämie. Kein Zusammenhang wurde zwischen der KVP und der Steroid- oder Cyclosporin-Medikation gefunden.

Supra- und ventrikuläre Ektopien sind auch außerhalb der Abstoßungsphasen zahlreich. Während der akuten Abstoßung wird die Zunahme des Auftretens ventrikulärer Salven auffällig. SA-Blockierungen (I.-III. Grades) sind ein Problem der frühen postoperativen Phase. 90% der Patienten zeigen im weiteren Verlauf einen inkompletten oder kompletten Rechtsschenkelblock, in 13 % kombiniert mit einem linksanterioren Hemiblock ohne die Konsequenz einer prophylaktischen Schrittmacherimplantation. Das umfängliche Spektrum von Nebenwirkungen der gegenwärtigen Immunsuppression unterstützt die Suche nach medikamentösen und anderen Alternativen.

Key words

Heart transplantation - Coronary vasculopathy - Immunosuppressive therapy - Acute and chronic rejection