Management Problems of Coincident Traumatic Diaphragmatic Hernia and Myocardial Infarction

Summary

A 32 year old man suffered a traffic accident, and was admitted to the Emergency Department with closed left-sided chest injury. Subsequent standard procedures revealed a traumatic rupture of the diaphragm and resulting hernia. The surgical treatment of these lesions was without complications. Postoperative monitoring showed a persistent elevation of the ST segment, which was considered to be due to the original trauma. After 14 days the patient was discharged, but at a precautionary follow-up two months later coronary angiography revealed severe ischaemic disease and ventricular aneurysm.

The diagnostic and management problems of cases such as this are discussed. lt is concluded that one should not be tempted by the youth or apparent good health of the patient to take short-cuts at any stage.

Zusammenfassung

In einem Fallbericht wird über einen 32jährigen Mann berichtet, der nach einem Autounfall mit einem linksseitigen, geschlossenen Thoraxtrauma in unserer Unfallambulanz aufgenommen wurde. Das Thoraxröntgenbild zeigte einen Hämatothorax links mit multiplen Rippenfrakturen. Wir versorgten den Patienten zunächst mit einer Pleuradrainage, die 50 ml Blut förderte. 20 Stunden später wurde dann aufgrund von erneuten Röntgenuntersuchungen die Diagnose einer traumatisch bedingten Zwerchfellhernie gestellt, da ein Zwerchfellhochstand links mit darüberliegender Atelektase und einer geringen Mediastinalverschiebung vorlag. Bei der sofortigen Operation zeigte sich nach posterolateraler Thorakotomie, daß der Magenfundus durch ein 6 cm großes Loch in der linken Zwerchfellhälfte in den parakardialen Raum disloziert war. Er wurde reponiert, das Loch mit Einzelnähten verschlossen. Der li. Unterlappen war zwar gequetscht worden, jedoch intakt geblieben. Andere Verletzungen, etwa als Folge der Rippenfrakturen, waren nicht vorhanden. Postoperativ fiel im EKG eine ST-Hebung und eine Tachykardie auf. Dies wurde von uns zunächst als Ausdruck einer traumatischen Myokardschädigung ausgelegt, ausgelöst durch den Unfall oder durch die Operation selbst. Ein präoperatives EKG war leider nicht vorhanden. Der postoperative Verlauf wurde durch eine akute respiratorische Insuffizienz kompliziert, mit Hilfe einer PEEP-Beatmung und einer vorsichtigen Flüssigkeitsbilanzierung konnte der Patient jedoch 2 Wochen später nach Hause entlassen werden.

Nach Diskussion mit den Kardiologen wurde die Indikation zur Koronarangiographie gestellt. Sie zeigte 2 Monate später überraschenderweise eine schwere ischämische Herzerkrankung mit komplettem Verschluß der LAD und multiplen Läsionen der Zirkumflexarterie und der rechten Kranzarterie. Außerdem fand sich ein Aneurysma des linken Ventrikels im Bereich der Spitze und der anterolateralen Wand. Retrospektiv glauben wir sagen zu können, daß der junge Mann beim Autofahren einen akuten Myokardinfarkt (evtl. durch den plötzlichen Verschluß der LAD) erlitt, das Bewußtsein verlor und es so zu dem Unfall kam. Wir möchten mit diesem Bericht auf die mögliche Kombination eines Myokardinfarkts mit einer darauf folgenden, traumatisch bedingten Zwerchfellhernie hinweisen.

Key words

Traumatic diaphragmatic hernia - Problems of coincident traumas - Myocardial infarction