Management of Postinfarction Ventricular Septal Rupture

Summary

Thirty-five patients were operated on for ventricular septal rupture after acute myocardial infarction (AMI). The overall operative mortality rate was 46%. Hemodynamic and clinical stability was achieved in 14 patients preoperatively. They were operated on after 4 weeks or more. Late development of cardiac failure was the main cause of an operative mortality rate of 21%. From a surgical point of view there are no reasons to delay the operation of these patients for more than 4-8 weeks. The operative mortality rate among 21 patients in cardiogenic shock was 62%. The present study shows, however, that it was possible to save lives by emergency operation of patients who otherwise would have died of cardiogenic shock.

The time-interval from diagnosis to surgical treatment, and the preoperative condition of the patients appeared to be important prognostic factors. The location of the myocardial infarction did not significantly influence the prognosis in this series.

The 19 long-term survivors returned to normal life, although 8 of them had a small residual shunt.

More than half of the patients, who were examined, had multivessel disease. The operative mortality rate for those patients without concomitant coronary artery bypass grafting (CABG) was 80%.

Technical failures and some new surgical principles are presented. The indications for IAPB and coronary angiography are discussed as well as the optimum time for surgical repair. The clinical course varies greatly and calls for a differentiated approach to treatment. A plan for surgical management of these patients is suggested.

Zusammenfassung

35 Patienten wurden wegen eines Infarkt-VSD operiert. Die Sterblichkeit lag im Gesamtkollektiv bei 46%. Hämodynamisch und klinisch ausreichende Stabilisierung wurde bei 14 Patienten präoperativ erreicht. Diese Patienten wurden 4 oder mehr Wochen nach dem akuten Ereignis operiert. Die Mortalität von 21% in diesem Kollektiv war überwiegend bedingt durch die verzögerte Entwicklung einer ausgeprägten Herzinsuffizienz. Aus chirurgischer Sicht gibt es nach Ansicht der Autoren keine Gründe, die Operation für mehr als 4-8 Wochen herauszuzögern. Die Operationssterblichkeit der Patienten im kardiogenen Schock lag bei 62%. Die vorgelegte Untersuchung zeigt jedoch, daß auch von diesen unter Notfallbedingungen operierten Patienten einige gerettet werden konnten, die andernfalls im kardiogenen Schock verstorben wären.

Die Zeitspanne zwischen Diagnosestellung und Operation und der präoperative Zustand des Patienten erscheinen als die wesentlichen prognostischen Faktoren. Die Lokalisation des Infarktes war von untergeordneter Bedeutung und trug nicht entscheidend zur Prognose in dieser Serie bei. Die 19 Langzeitüberlebenden kehrten in ein normales Leben zurück. 8 von diesen Patienten jedoch mit einem kleinen Restshunt. Mehr als die Hälfte der untersuchten Patienten hatte eine Mehrgefäßerkrankung. Wurden die Koronarien nicht mit Bypassen mitversorgt, lag die Sterblichkeit bei 80%.

Technische Probleme und einige neue chirurgische Verfahren werden dargestellt. Die Indikation zur intraaortalen Gegenpulsation, zur Koronarangiographie und der optimale Zeitpunkt der chirurgischen Intervention werden diskutiert. Da das klinische Bild sehr variiert, wird ein differenziertes Vorgehen gefordert. Ein Protokoll für das chirurgische Vorgehen wird vorgeschlagen.

Key words

Myocardial rupture - Clinical approach - Timing of operation - Surgical techniques - Prognosis