Surgical Treatment of Active Prosthetic Valve Endocarditis. Results in 66 Patients

Summary

The results of combined medical and surgical management of 66 patients with active prosthetic valve endocarditis (APVE) are analyzed. Between 1970 and 1985, 3510 patients were operative survivors of mitral, aortic or double mitral-aortic valve replacement. Cumulative follow-up was 15 640 patient-years (mean 4.4 years).

The overall annual incidence of reoperation for APVE was 0.42 ± 0.05% (0.34 ± 0.08% for biological and 0.46 ± 0.06% for mechanical prostheses, p = n.s.). Early APVE occurred in 21 patients and 45 patients had late APVE. Indications for surgery were heart failure in 92%, systemic emboli in 5% and persistent sepsis in 3% of patients. Overall operative mortality » 30 days) was 38% (25/66). (Early APVE 52% and late APVE 31%). Anatomical location, valve design and number of prostheses implanted did not correlate with a higher operative risk. Overall endocarditis-related mortality was 56% (37/66). Uni and multivariate stepwise logistic regression analysis identified: 1)date of surgery (p = 0.01), 2) renal failure (p = 0.03) and 3) early APVE (p = 0.03) as predictors of endocarditisrelated death.

Actuarial survival at 1, 5 and 10 postoperative years was 41 ± 6%, 30 ± 6% and 24 ± 7% respectively. This study confirms the high lethality of APVE. However, with adequate and aggressive combined medical and surgical management, some patients can be saved.

Zusammenfassung

Es wurden die Ergebnisse einer kombinierten medizinischen und chirurgischen Behandlung der akuten Kunstklappen-Endokarditis (APVE) bei 66 Patienten analysiert. Zwischen 1970-1985 überlebten 3 510 Patienten einen Mitral-, Aortenoder Doppelklappenersatz. Der bisherige Beobachtungszeitraurm beträgt 15 640 Patientenjahre (Mittelwert 4,4 Jahre pro Patient) (Table 1).

Die jährliche Inzidenz fur Re-Operationen wegen einer APVE lag bei 0,42 ± 0,05% (0,34 ± 0,08% für Bioprothesen und 0,46 ± 0,06% für mechanische Klappen, p = n. s.). Zu einer früh-postoperativen (3-8Wochen postop.) APVE kamesbei 21 Patienten, spät-postoperativ (3-114 Monate postop.) trat eine APVE bei 45 Patienten auf (Fig. 1). Der mittlere zeitliche Abstand zwischen dem primären Klappenersatz und einer Reoperation wegen einer APVE lag bei 18 Monaten (3 Wochen - 114 Monate). Das höchste Risiko für das Auftreten einer APVE bestand in den ersten zwei postoperativen Monaten, die meisten Patienten wurden wahrend des ersten Jahres nach dem Klappenersatz reoperiert.

Die Indikation für eine Reoperation wegen APVE war in 92% der Fälle Herzversagen, in 5% eine systemische Embolisation und in 3% eine therapierefraktäre Sepsis. Die Gesamthospi-talmortalität (< 30 Tage) betrug 38% (25/66). Bei früh-postoperativer APVE 52%, bei spätpostoperativer APVE 31%. Es bestand keine Korrelation zwischen dem operativen Risiko und der Lokalisation, Anzahl oder Art der betroffenen Kunstklappen. Die APVE-bedingte Gesamtmortalität (Hospital- und Spätmortalität) lag bei 56% (37/66). Dabei war die Gesamtmortalität der früh-postoperativen APVE mit 71% (15/21) signifikant höher als die der spät-postoperativen APVE mit 49% (22/45) (p = 0,08).

Eine statistische Analyse erbrachte als Hauptrisikofaktoren für die APVE bedingte Mortalität folgende Faktoren:

1 das Jahr der Reoperation (vor 1981 bzw. nach 1981) (p = 0,01),

2 ein Nierenversagen zum Zeitpunkt der Operation (p = 0,03),

3 früh- im Vergleich zu spät-postoperativer APVE (p = 0,03).

12 weitere Faktoren (u. a. Keimtyp, Art der Myokardprotektion, NYHA Klassifikation, Alter der Patienten), die statistisch analysiert wurden, zeigten keinen signifikanten Einfluß auf die postoperative Mortalität.

Die Langzeitüberlebensrate nach kombinierter medizinischer und operativer Behandlung der APVE betrug in unserem Krankengut 1, 5 und 10 Jahre postoperativ 41 ± 6%, 30 ± 6% und 24 ± 7%.

Die vorliegende Studie zeigt die bekannte hohe Mortalität der APVE. Sie beweist jedoch auch, daß durch ein adäquates und aggressives kombiniert medizinisch-chirurgisches Vorgehen durchaus Patienten gerettet werden können. Die in der Literatur berichtete steigende Tendenz der Erfolgsrate dieser Therapieform wird durch die von uns seit 1981 erzielte Verbesserung der Ergebnisse bestätigt. Wichtigstes Ziel in der Behandlung von Patienten nach Herzklappenersatz sollte es jedoch sein, durch geeignete Präventionsmaßnahmen das Auftreten einer APVE möglichst zu verhindem.

Key words

Prosthetic valve replacement - Endocarditis - Surgical treatment